Autopsie de l’accident d’avion du 27 décembre 2011 à Basse-Pointe en #Martinique

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Les audiences ont démarré ce Lundi 10 Juin 2013. Voici quelques extrait du rapport qui nous éclairent sur le processus qui a conduit à cet accident.

Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA) pour la Sécurité de l’Aviation civile est l’autorité responsable des enquêtes de sécurité dans l’aviation civile.

« Lors d’un vol d’épreuve pratique d’aptitude pour la licence de pilote privé avion,
l’examinateur et le candidat réalisent un exercice d’atterrissage en campagne.
A la fin de l’exercice lors de la remise en puissance, l’instructeur constate que l’avion ne prend pas de hauteur et que le régime du moteur n’est pas nominal. Il prend les commandes, fait demi-tour face à un relief en forte pente, l’aéronef décroche par la gauche et entre en collision avec le sol. L’accident s’est produit après plus de quatre heures de vol d’épreuve.
L’enquête a montré que l’examinateur s’est placé dans une configuration qui l’exposait à la survenue d’une perturbation de nature imprévue compromettant sa capacité à maintenir le niveau de sécurité du vol. »

Selon le rapport
« L’avion appartient à un propriétaire privé. Il est exploité par l’école de pilotage
… basée sur l’aéroport de Martinique Aimé Césaire. Il est utilisé principalement pour des vols d’instruction. »

L’entretien de l’avion est effectué par une unité d’entretien agréée basée à Pointe à- Pitre. Au moment de l’accident, l’avion avait dépassé de 9 h la visite des 100 h et de 12 h celle des 200 h. Par ailleurs, il avait dépassé de 9 h les opérations de la visite programmée des 50 h. En prenant en compte la tolérance de 10 %, l’avion ne répondait plus aux conditions de navigabilité.

L’examinateur est un homme de 41 ans, pilote privé, titulaire de l’examen théorique de pilote professionnel. Aptitude médicale de classe 2 valide jusqu’au 30 septembre 2013,Qualification instructeur de vol avion FI(A) délivrée le 2 août 200. Autorisation d’examinateur délivrée le 17 novembre 2011.
L’examinateur explique que ce vol était son premier en tant qu’examinateur. Il avait préalablement prévenu le candidat que le test porterait sur une navigation aller retour Martinique Aimé Césaire – Pointe-à-Pitre. Il avait prévu de ne pas intervenir pendant le premier trajet afin d’évaluer le candidat en situation normale de vol et d’effectuer les différents exercices lors du vol retour, notamment les simulations de pannes au sud-est de Fort-de-France.

L’île de la Martinique ne possède qu’un seul aérodrome. Afin d’évaluer un candidat sur son aptitude à suivre une navigation et gérer un déroutement il est nécessaire de prévoir un vol à destination de la Guadeloupe. Compte tenu de la vitesse de croisière d’un Cessna 150 le temps de vol de l’épreuve devient nettement supérieur au temps de vol recommandé de 2 h 30 min pour une épreuve pratique d’aptitude pour la licence de pilote privé avion.
L’examinateur n’a pas pensé à proposer au candidat de scinder l’épreuve en séparant la navigation du reste de l’épreuve.

L’accident :
L’enquête a montré que l’examinateur s’est placé dans une configuration qui l’exposait à la survenue d’une perturbation de nature imprévue compromettant sa capacité à maintenir le niveau de sécurité du vol

Les deux magnétos (équipement générant l’électricité pour les bougies) étaient neuves lorsqu’elles ont été installées sur le moteur. Il n’a pas été possible de déterminer les raisons de leur état d’usure prématurée après 212 h de fonctionnement.

Les deux occupants étaient attachés avec leur ceinture ventrale au moment de
l’accident. Ils sont restés conscients après l’impact et ont évacué l’avion par leurs propres moyens. L’examinateur a subi un traumatisme facial lorsque sa tête a heurté le tableau de bord.

Causes de l’accident
Le décrochage est dû à la réalisation d’une manœuvre à puissance réduite dans un environnement inadapté à un exercice à faible hauteur.

Ont contribué à l’évènement :
-la durée importante de la partie navigation de l’épreuve liée à la spécificité de la Martinique (un seul aérodrome sur l’île) et à la vitesse de croisière du Cessna 150
-la volonté de l’examinateur de rendre le vol d’épreuve pédagogique, ce qui a
entraîné une modification du profil de vol prévu et un allongement de sa durée ;
-la décision de ne plus rallonger l’épreuve qui durait depuis plus de quatre heures
-l’état d’usure de la magnéto gauche, qui a probablement empêché le moteur
d’atteindre son régime de puissance nominal lors de la remise de gaz.

Questions : Pourquoi un Instructeur avion a-t-il été nommé Examinateur avion par la DGAC avec si peu d’expérience et sans l’examen médical Classe 1 alors que la règlementation exige la Classe 1 pour l’examen Professionnel (CPL) même théorique ?
Pourquoi l’examinateur a-t-il choisi de faire durer un examen qui dure en général 2:30 plus de 4:00 et choisi de faire des exercices sensibles dans un secteur qu’il ne connaissait pas lui même ?

Le rapport complet du BEA est disponible ici :
http://www.bea.aero/docspa/2011/f-jq111227/pdf/f-jq111227.pdf

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