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Outre-mer: le CES tire la sonnette d’alarme sur la santé

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I – POLYNESIE FRANCAISE 
 

A – LE CONTEXTE  

  1. Situation géographique

 

La Polynésie française, située dans le Pacifique Sud, occupe une superficie globale de 3,5 millions de kilomètres carrés, comparable à celle de l’Europe et comprise entre 7° et 28° de latitude sud et 134° et 155° de longitude ouest. Centre économique et administratif, l’île de Tahiti est distante de 18.000 kilomètres de Paris, de 8.800 kilomètres de Tokyo, de 6.600 kilomètres de Los Angeles, de 6.000 kilomètres de Sydney et de 5.000 kilomètres de Nouméa. 

L’archipel, composé de 118 îles, ne dispose d’une surface émergée que d’environ 3.600 kilomètres carrés. Ces îles sont regroupées en cinq archipels :  

 

Les îles de la Société, comme les Marquises, les Australes et certaines îles des Gambier sont des îles hautes d’origine volcanique, culminant à Tahiti à plus de 2.000 mètres. Les îles basses, essentiellement dans les Tuamotu et les Gambier, sont des atolls possédant une étroite couronne de corail, sans relief, entourant un lagon. 

Le climat est chaud et humide, tempéré par les alizés. L’alternance de saisons sèches et humides est relativement peu contrastée. La température moyenne annuelle est de 27° à Papeete. 

  1. Population

 

Le recensement de 2007 fait état d’une population de 259.596 habitants. La croissance démographique confirme son ralentissement continu depuis une trentaine d’années. Les Polynésiens sont concentrés sur les îles du Vent, Tahiti regroupant 69% de la population totale de la Polynésie française. L’archipel de la Société rassemble 88% des habitants. 

La natalité connaît une évolution baissière sur les moyen et long termes, le nombre de décès restant stable. 

La répartition des emplois par secteur évolue peu : le secteur tertiaire (47,3%) et l’administration publique (32,4%) demeurent les principaux employeurs du territoire. Le taux de chômage est de 11,7%, supérieur à celui de la métropole mais inférieur à celui observé dans les autres départements ou collectivités d’outre-mer. L’absence de système d’indemnisation peut toutefois fausser en partie les données. 

  1. Statut et organisation

 

Les différents archipels furent progressivement rattachés à la France dans les dernières décennies du dix-neuvième siècle. Territoire d’outre-mer depuis la création de l’Union française en 1946, les Etablissements Français d’Océanie (EFO) prennent le nom de Polynésie française en 1957, le rattachement à la France étant confirmé par référendum en 1958.  

En 1977 est adopté un statut conférant au Territoire une autonomie de gestion, complétée par l’autonomie interne de 1984. En 1996 sont accordés des pouvoirs élargis, l’Etat français exerçant des compétences d’attribution recentrées sur ses missions de souveraineté. La loi organique de 2004 fait de la Polynésie française un Pays d’Outre-mer au sein de la République. Ce Pays se gouverne par ses représentants élus et par le référendum local. Il peut disposer de représentations (non diplomatiques) auprès d’Etats reconnus par la France. 

L’organisation politico-administrative peut être synthétisée comme suit : 

 
 

B – L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE ET LES DEFIS A RELEVER 

  1. Une compétence gouvernementale 

 

Depuis plusieurs années, le gouvernement de la Polynésie française, compétent en matière de santé depuis 1984, consacre à la santé de sa population des moyens croissants afin de proposer une offre de soins de plus en plus développée. Grâce à une politique d’engagement des pouvoirs publics tournée vers la prévention et l’amélioration du système, l’état sanitaire de la population a considérablement progressé. Pour preuve la division par trois du taux de mortalité infantile ces vingt dernières années.  

Le ministère de la santé et de la prévention, en charge de la politique de la ville, met en œuvre les politiques. Pour ce faire, il a sous sa responsabilité : 

 

Il a également à sa disposition en matière de prévention un organisme interministériel : l’Etablissement Public Administratif de Prévention. 

Les orientations politiques visent à atteindre cinq objectifs principaux pour une couverture optimale des besoins de santé : 

– l’équité dans l’accès aux soins ;

– la prévention et la promotion de la santé ;

– la qualité des soins ;

– l’information et la participation des usagers ;

– l’optimisation des ressources disponibles. 

  1. La Direction de la Santé

 

La Direction de la Santé représente l’autorité de santé en Polynésie française et constitue l’un des services les plus importants de l’administration du pays, tant par l’ampleur des missions qui lui sont dévolues que par la responsabilité de leur mise en œuvre en tout point du pays. 

Déployant une offre publique de soins préventifs et curatifs, elle représente le seul recours sanitaire possible pour certaines populations et bénéficie de moyens humains (1.162 agents au total) et financiers conséquents. Elle met en œuvre la politique de santé définie par les pouvoirs publics, élabore, applique et évalue les programmes et actions de santé publique et planifie et régule l’offre de soins. 

Les domaines de son intervention recouvrent la protection de la santé et la prévention, la veille et la sécurité sanitaire, la préparation et le suivi du Plan pour la Santé et du Schéma d’Organisation Sanitaire, l’inspection et le contrôle de la qualité des soins. 

Sur le terrain, elle dispose de subdivisions sanitaires (une par archipel) et de trois formations sanitaires sur les îles du Vent, d’un Institut de Formation en Soins Infirmiers (IFSI) et d’un Centre d’Hygiène et de Salubrité Publique. Elle gère plus d’une centaine de structures dispensatrices de soins préventifs et curatifs réparties dans les cinq archipels de la Polynésie française, sous la forme de postes de secours, de dispensaires, de centres de santé médicaux et infirmiers et d’hôpitaux périphériques. A Tahiti sont regroupés des Centres de Consultations Spécialisées : Protection Maternelle et Infantile, Hygiène et Santé Scolaire, Hygiène dentaire, psychiatrie infanto-juvénile, alcoologie et toxicomanie. 

Le secteur privé compte trois cliniques à Papeete (211 lits au total). 

  1. La politique de prévention

 

Elle a été confiée à l’Etablissement Public Administratif pour la Prévention (EPAP). Cet organisme est chargé de mettre en œuvre tout programme de prévention touchant à la santé, à l’éducation, à la jeunesse. Ses ressources ont été largement amputées récemment par la suppression de taxes sur la production et la consommation d’alcool et de produits sucrés qui alimentaient son budget. L’enveloppe budgétaire qui lui est allouée, réduite de moitié, semble néanmoins traduire les ambitions affichées. 

Les programmes de l’EPAP dans le domaine de la santé découlent d’un arrêté de 2003 : 

– dépistage des cancers gynécologiques ;

– lutte contre l’obésité ;

– lutte contre les affections respiratoires ;

– vie saine et environnement ;

– maisons de la prévention ;

– lutte contre les maladies transmissibles ;

– accompagnement de la petite enfance. 

Outre ces priorités, le Département des Programmes de Prévention de la Direction de la Santé gère également des actions concernant la tuberculose, les vaccinations, la dengue, la filiariose lymphatique, le VIH/Sida, les conduites addictives et la promotion de la vie saine. Mais les problèmes de santé les plus fréquents sur le territoire sont les maladies de surcharge, obésité et diabète. 

Un document de référence retrace les grandes orientations à partir d’une définition de la prévention centrée sur la qualité de vie, l’environnement sain et le bien-être social et familial, l’enjeu résidant dans l’appropriation de la démarche intersectorielle par l’ensemble des acteurs et partenaires. 

Les subdivisions et formations sanitaires relaient l’ensemble de ces activités. La Direction de la Santé accomplit en effet ses missions de prévention en complémentarité avec ses missions de médecine de proximité, ce qui constitue son originalité dans le système de soins polynésien et lui confère une position privilégiée dans le secteur, devant d’importants défis à relever et des contraintes fortes liées en particulier à la dispersion géographique des populations et à la gestion des nombreuses structures rattachées. 

Un observatoire territorial de la santé existe sur le papier mais ne fonctionne pas dans la réalité.  

  1. La Protection Sociale Généralisée (PSG)

 

Un système universel de protection sociale a été mis en place dès 1995, avec pour ambition affichée d’offrir à chaque Polynésien une couverture sociale de la naissance à la mort. Le taux de couverture est aujourd’hui de plus de 98%.  

La Caisse de Prévoyance Sociale (CPS) gère ce système financé par les cotisations sociales, le budget de la collectivité et l’Etat, la part de ce dernier allant décroissant. L’ensemble s’articule autour de quatre régimes : le régime général des salariés, le régime des non-salariés, la sécurité sociale (qui couvre les fonctionnaires et retraités d’Etat) et le régime de solidarité de la Polynésie française. Ce dernier permet aux plus démunis d’accéder aux structures de soins et de bénéficier de prestations familiales ainsi que d’une allocation minimale pour les personnes âgées et les personnes handicapées. 

La PSG représente environ 17% du PIB du pays, avec une augmentation progressive des charges liées à l’allongement de l’espérance de vie (plus six ans en vingt ans), au vieillissement démographique (9% de personnes de plus de 60 ans), aux progrès de la médecine et au traitement de pathologies lourdes (forte prévalence du diabète, oncologie, greffes, …), mais également aux nouvelles exigences sociétales de qualité des soins et de la prise en charge.  

Des plateaux techniques encore insuffisants pour assurer à chacun cette exigence de qualité engendrent une augmentation des évacuations sanitaires. Evacuations internationales au nombre de 700 vers la métropole (80%) et la Nouvelle-Zélande (20%) pour un coût annuel de 27 millions d’Euros, mais aussi, en forte progression, évacuations interinsulaires au nombre de 25.000 pour un coût annuel de 8 millions d’Euros. 

  1. Les principales données en matière de santé

 

Les principales causes de mortalité en Polynésie française sont comparables à celles de la métropole.  

Maladies cardio-vasculaires (26%) et tumeurs (24%) sont responsables à elles seules de la moitié des décès. Les cancers les plus fréquents concernent le poumon et la prostate chez l’homme, le sein et la thyroïde chez la femme. Leur augmentation peut s’expliquer à la fois par le vieillissement de la population et par l’amélioration des techniques de détection. Les accidents de la route sont la première cause de mortalité des jeunes de 15 à 25 ans et la deuxième des hommes, tous âges confondus, avec des conséquences humaines, économiques et sociales très lourdes. Un autre problème majeur de santé publique réside dans le suicide des jeunes. La forte prévalence du diabète, de l’obésité, de la surcharge pondérale suscite des complications médicales de plus en plus nombreuses 

La densité médicale est de 237 médecins pour 100.000 habitants, supérieure aux autres territoires ultramarins mais inférieure à celle de métropole (341). Cette densité générale masque cependant de très fortes disparités entre les archipels, l’essentiel des praticiens étant concentré sur Papeete et Tahiti. 
 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

  1. Un maillage du territoire assurant à tous une porte d’entrée au système de soins

 

Prise en charge adaptée aux besoins des populations et meilleure efficience de l’offre sont assurées par une organisation des soins structurée en cinq niveaux. 

Un niveau de proximité immédiat comprend les structures et professionnels de santé des secteurs public et libéral intervenant sur les lieux de vie de la population. Il comprend des équipements (lits d’observation de courte durée, matériel d’urgence) permettant la prise en charge du patient dans l’attente d’un transfert vers un niveau supérieur. Ce niveau est représenté de manière quasi-exclusive par l’offre de soins publique dans trois archipels (Australes, Marquises et Tuamotu-Gambier) et par le secteur public et le secteur libéral dans les Îles Sous le Vent et les Îles du Vent. 

Un niveau de proximité renforcée comporte les équipements, l’environnement humain et le plateau technique nécessaire pour répondre aux besoins d’hospitalisation des patients : hospitalisation complète de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique), hospitalisation partielle (de jour), soins de suite (moyen séjour) et de longue durée (long séjour). Ce niveau est représenté par les structures hospitalières périphériques d’Uturoa (île de Raiatea dans les Îles Sous le Vent), de Taiohae (aux Marquises), de Taravao (est de Tahiti) et de Moorea (Îles du Vent). 

Un niveau de référence englobe le secteur ambulatoire spécialisé public et privé et les activités spécialisées de structures d’hospitalisation. Ce niveau est représenté par les médecins spécialistes publics (hôpitaux périphériques de la Direction de la Santé, Centre de la Mère et de l’Enfant, Centre Hospitalier Territorial, Service de Psychiatrie Adulte, Service de Psychiatrie Infanto-Juvénile), les médecins spécialistes du secteur privé et les établissements de santé ou services spécialisés (cliniques). 

Un niveau territorial assure des activités de soins n’existant que sur un seul site sur le territoire. Ce niveau est représenté par le Centre Hospitalier de Polynésie française (CHPF). L’offre de soins y est comparable à celle d’un CHU métropolitain. 

Un niveau extra-territorial pratique des activités diagnostiques et thérapeutiques n’existant pas dans le pays et pour lesquelles une évacuation sanitaire du patient est nécessaire. Ce niveau est représenté par les hôpitaux métropolitains et néo-zélandais. 

Cette organisation permet de constituer des filières de soins selon la discipline, la pathologie ou la population prise en charge, à l’intérieur comme à l’extérieur du territoire. La mise en réseau de l’offre de soins garantit la continuité des soins, optimise les ressources humaines et les équipements, limite les redondances de prestations et de prescriptions. 

  1. Des projets ambitieux : nouveau centre hospitalier et contrats de projets

 

L’effort de modernisation et d’amélioration du système de soins se poursuit.  

D’une part, la construction d’un nouvel hôpital d’une capacité de 547 lits sur le site de Taaone est en voie d’achèvement, avec une ouverture prévue en milieu d’année 2009 après d’importants retards de chantier. Cet établissement, à la capacité d’accueil accrue, constitue un outil à la pointe de la technologie médicale dans la prise en charge des pathologies lourdes : cancer (un service d’oncologie a été ouvert dès 2005 au sein de l’actuel hôpital), radiothérapies, médecine isotopique. Des plus considérables en sont attendus en termes d’hygiène, d’étendue de l’offre, d’équipements (avec deux accélérateurs de particules à modulation d’intensité). Le niveau technique, comparable à celui de la métropole, devrait dans cette mesure conduire à une diminution significative des évacuations sanitaires (coûteuses sur le plan financier comme social du fait de la séparation familiale) sur la métropole ou la Nouvelle-Zélande, ce qui contrebalancerait son surcoût de fonctionnement. Il pourrait également être utilisé par d’autres pays du Pacifique. 

D’autre part, afin d’améliorer l’ensemble des niveaux de soins et d’investir dans des secteurs délaissés comme la santé mentale, une convention passée entre l’Etat et la Polynésie française fixe le cadre des engagements mutuels pour la période 2008-2013. La programmation du volet santé répond à l’objectif global suivant : « améliorer la couverture sanitaire territoriale conformément aux recommandations du Schéma d’Organisation Sanitaire (SOS) ». Quatre objectifs spécifiques sont déclinés dans ce cadre : 

 

 

 

 

L’engagement financier de chacun des partenaires se monte à 33,8 millions d’Euros. Malheureusement, la forte part représentée par des dépenses de fonctionnement fait planer un doute sur la pérennité des actions après 2013. 

Enfin, il convient de signaler qu’un audit est en cours, mené par l’Inspection Générale de l’Administration de Polynésie française, ayant pour objectif l’optimisation de l’offre de soins. Quatre thèmes de travail ont été retenus dans ce cadre : la mise à plat des besoins en soins (il peut sembler paradoxal que cette réflexion fondamentale n’ait pas été conduite en amont des réalisations actuelles), la révision de la gouvernance du Centre Hospitalier de Polynésie française, le coût des prestations, notamment dans le secteur libéral, et un état des lieux de l’offre de soins de la Direction de la Santé. 
 

D – LES INSUFFISANCES DE LA DEMARCHE 

Il n’est que de regarder une carte de la Polynésie française pour réaliser les énormes contraintes que font peser sur le système de santé la dispersion géographique des populations et l’éloignement entre les îles. La principale difficulté réside donc dans le maintien d’une qualité d’accès aux soins de proximité dans l’ensemble des archipels. 

Le maillage du territoire est adéquat et la régulation par le 15 apporte soutien et conseil aux personnels isolés, mais l’égalité d’accès aux traitements est mise en brèche par les problèmes de transports. En cas d’évacuation sanitaire, tout part de Papeete, aucun avion sanitaire n’étant basé sur les îles. Les délais d’acheminement des patients sont donc importants.  

Certaines situations illustrent à l’extrême les difficultés rencontrées. A Rapa, dans l’archipel des Australes, un bateau accoste une fois par mois et seul un Super Puma de l’armée peut accéder en cas d’urgence et après une escale. Uniquement deux missions peuvent être organisées dans l’année (grâce à l’intervention logistique de l’armée). Aux Marquises, l’accès aux soins a régressé puisque l’hélicoptère privé auquel il était fait appel n’assure plus les évacuations qui sont effectuées par bateau de pêche. La dureté au mal et le fatalisme font sans doute supporter des situations qui seraient jugées inacceptables en métropole. 

Dans l’archipel des Tuamotu-Gambier, dont la population est trois fois supérieure à celle des Australes et deux fois supérieure  celle des Marquises, la densité médicale est de loin la plus faible. Seuls deux libéraux sont installés à Rangiroa. Sur les cinq centres médicaux existants, seul un médecin est actuellement en poste, même si deux infirmiers sont bien présents sur chaque site. Chacune des dix infirmeries est également pourvue d’un professionnel de santé. Restent vingt-neuf postes de secours gérés par des auxiliaires de santé qui peuvent être assimilés à des secouristes, peu aptes à établir des diagnostics ou même à appliquer avec rigueur les posologies médicamenteuses. Sur trente-trois aérodromes, six seulement peuvent permettre aux avions ATR d’atterrir, trois sont balisés pour la nuit. Il faut cinq heures pour envoyer un avion d’évacuation aux Gambier à partir de Papeete. Encore celui-ci ne peut-il décoller de Papeete après treize heures puisqu’un atterrissage de nuit sur l’île principale n’est pas envisageable. 

Il convient de souligner en outre qu’en cas d’évacuation sanitaire sur Papeete, aucun accueil n’est prévu pour les accompagnants (une petite structure d’hébergement est prévue à proximité du futur hôpital). 

Des solutions doivent être explorées :  

– le développement des équipes médicales itinérantes sur les archipels. Des missions régulières des médecins des centres des Tuamotu seraient envisageables si l’ensemble des postes étaient pourvus. Encore faudrait-il sans doute doubler les postes ;

– des missions plus nombreuses des médecins du Centre Hospitalier de Polynésie française (CHPF). Un rapprochement entre le CHPF et la Direction de la Santé est dans cette mesure nécessaire ;

– une évolution du statut des infirmiers afin de leur permettre, en toute légalité, de pratiquer des actes médicaux ;

– l’acquisition d’un hélicoptère bi-turbines, capable de voler de nuit, permettant des transferts d’urgence en toute sécurité ;

– le développement de la prévention. La création de centres de santé intégrés comprenant une cellule de prévention de la santé, expérimentée à Moorea, offrirait la possibilité de réconcilier préventif et curatif au plus près des populations. 

Le maillage des antennes de santé sur les différentes îles trouve son origine dans le système de santé militaire dont la Polynésie a hérité les compétences au travers du statut de 1984. 

L’objectif en termes de maillage est de pouvoir disposer d’un centre médical, doté d’un médecin et d’un infirmier, pour chaque site isolé d’au moins 1.000 habitants, et d’une structure avec un infirmier pour chaque site d’au moins 300 habitants. En deçà, l’entrée dans le système de santé se fait par un auxiliaire de santé, au minimum par un agent communautaire dans un poste de secours. 

Mais le recrutement reste problématique. La suppression des VAT a provoqué l’attrition de la présence médicale sur les archipels. L’attractivité ne semble pas suffisante, en raison du salaire comme du statut proposés, de l’isolement des postes, des temps et charges de travail. Un médecin isolé doit, en sus de son activité de soins, assumer une mission de management et de gestion (des stocks, des équipements, de la logistique). A ceci s’ajoutent  les lourdeurs administratives inhérentes à la fonction publique territoriale et un plan de formation continue difficile à mettre en œuvre, alors que la perte de compétence et de technicité constitue le risque principal pour les personnels. Le déficit de médecins sur les archipels est patent et le turn over très élevé. 

Peu d’échanges ont lieu entre CHPF et hôpitaux périphériques, alors même qu’il conviendrait de renforcer les synergies. Les remplacements posent problème en raison des statuts différents des personnels. Une évolution vers un statut commun serait dès lors souhaitable. Ceci aurait à tout le moins le mérite de faire évoluer les mentalités de certains médecins hospitaliers peu désireux de s’impliquer sur les archipels. Une modification de leurs contrats de travail incluant certaines contraintes dans ce domaine pourrait être étudiée. 

Peu de médecins libéraux sont installés en dehors de Tahiti alors même qu’un gel des conventionnements y a été mis en place. 

Les difficultés de recrutement peuvent amener à s’interroger sur la possibilité de mettre en place un statut particulier d’infirmier en poste isolé et de changer la réglementation pour permettre la pratique par des infirmiers de certains actes médicaux en offrant la formation correspondante au sein d’un centre d’adaptation à l’emploi. Un tel centre existe déjà à Moorea mais son activité peut pour le moment être qualifiée d’illégale. En effet, outre l’organisation de stages pour les médecins en poste isolé, cette institution forme les personnels paramédicaux à certains actes médicaux avant leur prise de poste dans les archipels. Cette préoccupation pourrait rejoindre celle de pays développés connaissant des situations géographiques d’isolement. Un questionnement est actuellement en cours en Allemagne et au Royaume-Uni pour répondre à la raréfaction de l’offre de soins. Le rapport Galland en 2004 aborde cette problématique, sans d’ailleurs évoquer le cas de l’outre-mer qui constituerait pourtant un possible champ d’expérimentation. L’égalité d’accès aux soins en dépend. 

Certaines pistes doivent être fouillées, comme l’envoi de médecins libéraux généralistes ou spécialistes en mission pour le compte de la Direction de la Santé. 

Dans le secteur de la psychiatrie, la demande est forte mais l’offre extrêmement réduite et la Polynésie française souffre d’un retard important. Rein n’existe dans les archipels en dehors de quelques missions de psychiatres pour les adultes. Aucun lit pour enfants ou adolescents n’est proposé (cinq sont prévus au sein du futur hôpital territorial), 25 jeunes peuvent être accueillis en hôpital de jour, la Direction de la Santé ne dispose que de trois pédopsychiatres. La poly-consommation alcoolique et toxicologique des jeunes, problème pourtant prioritaire de santé publique, ne peut de ce fait guère être traitée. L’autisme n’est pas pris en charge. 

La santé mentale n’est d’ailleurs pas le seul domaine dans lequel beaucoup reste à faire. La prise en charge du handicap, par exemple, est encore balbutiante. Aucun schéma médico-social n’a été élaboré et aucune ligne budgétaire ne lui est dédiée.  

L’augmentation de l’espérance de vie devrait mener à s’interroger sur les conséquences et la gestion du vieillissement, alors même qu’il n’existe pratiquement aucune structure adéquate. Seuls vingt lits de long séjour sont disponibles à Taravao, sur l’île de Tahiti, ainsi qu’une maison de retraite de vingt places pour l’ensemble de la Polynésie française. Ceci conduit à confier les personnes âgées à des familles d’accueil non spécialisées qui reçoivent jusqu’à quinze pensionnaires, comme cela est le cas pour la psychiatrie,  

L’impossibilité d’accoucher autre part que dans un hôpital pour des raisons de sécurité peut poser des problèmes sociaux et familiaux. Le transport en avion vers un lieu médicalisé implique un éloignement de plusieurs mois de la future mère. Ceci provoque parfois l’éclatement du couple. Dans la famille, les autres enfants sont souvent laissés à eux-mêmes. A proximité du lieu d’accouchement, seule la solidarité, en déclin, de la famille éloignée, assure un hébergement aux mères. L’ensemble conduit souvent à un refus de procréation après les deux ou trois premiers enfants. Au final, le coût pour le système ne tient pas compte de l’ensemble des facteurs. 

Une réflexion sur la création de centres de naissance plus proches des lieux de vie mériterait d’être conduite, afin d’éviter d’avoir à opérer un choix entre risques obstétriques et risques familiaux et sociaux. 

La question est également posée, commune à de nombreux territoires ultramarins, de l’inscription des nouveaux-nés à l’état-civil de Papeete ou de quelques autres communes. Pratiquement plus aucun enfant ne naît ni n’est enregistré sur de nombreuses îles, au grand dam des autorités locales. Est en outre parfois évoqué le problème du montant des dotations aux communes, pour l’ouverture de classes d’école, basées sur le recensement des naissances. 
 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 
 

Gouvernement : 

Monsieur Gaston TONG SANG, Président de la Polynésie française

Docteur Jules IENFA, vice-président, Ministre de la santé et de la prévention, en charge de la politique de la ville, porte-parole du gouvernement

Monsieur Charles MARTY, Directeur de cabinet du Ministre de la santé et de la prévention

Professeur Jean-François CHARLES, conseiller technique

Monsieur Frédéric CIBARD, conseiller technique chargé de la communication

Madame Armelle MERCERON, Ministre de la solidarité et du logement, en charge de la réforme de la protection sociale, de la famille et de la condition féminine 

Haut-Commissariat : 

Monsieur Michel SALENASE, Secrétaire Général adjoint, responsable de la subdivision administrative des Îles Australes 

Inspection Générale de l’Administration de la Polynésie française : 

Madame Yolande VERNAUDON, Inspectrice Générale

Madame Thérèse LOPEZ, inspectrice 

Direction de la Santé : 

Docteur Mareva TOURNEUX, Directrice

Docteur Dominique POLYCARPE, Directeur adjoint

Docteur Philippe BIAREZ, responsable des formations sanitaires de Moorea-Maiao, en charge de la veille sanitaire

Docteur Marie TUKIAVA, responsable des formations sanitaires de Tahiti Nui

Docteur Maurice YOUN, responsable de la subdivision des Tuamotu-Gambier

Monsieur Nourredine FERAM, service administratif et financier, Directeur de l’hôpital de Taravao

Madame Yolande MOU, chargée de mission responsable de la prévention

Madame Stéphanie MULATIER, Bureau des Ressources Humaines

Madame Laurence RENAUD, observatoire de la santé

Docteur Geneviève de CLERMONT, Médecin Inspecteur de Santé Publique

Docteur Daniel PEREZ, Médecin Inspecteur de Santé Publique

Madame Laurence LEMAIRE, responsable du contrat de projet

Madame Maïté SWARC, cellule formation

Madame Elodie LEMAIRE, service juridique

Madame Glenda MELLIX, centre d’hygiène et de salubrité publique

Madame Nicole CERF, responsable des projets de prévention 
 

Conseil Economique, Social et Culturel de la Polynésie française : 

Madame Raymonde RAOULX, Présidente 

Centre Hospitalier de Polynésie française : 

Monsieur Louis ROLLAND, Directeur-Général 

Conseil de l’Ordre des Médecins de Polynésie française : 

Docteur Richard WONG FAT, Président

Docteur Jean RUAS, vice-président

Docteur Bernard GENTELET 

Caisse de Prévoyance Sociale de la Polynésie française : 

Monsieur James ESTALL, Président du Conseil d’Administration

Monsieur Philippe SAMYN, agent comptable

Docteur Gilles LEVY, médecin-conseil 
 

 

II – NOUVELLE-CALEDONIE 
 

A – LE CONTEXTE  

  1. Situation géographique

 

Située dans le Pacifique Sud, à 1.500 kilomètres à l’est de l’Australie et à 1.800 kilomètres au nord de la Nouvelle-Zélande, la Nouvelle-Calédonie se trouve au sud de la Mélanésie, à plus de 2.500 kilomètres de la Papouasie-Nouvelle-Guinée et à 600 kilomètres de l’archipel du Vanuatu. Elle est éloignée de 18.000 kilomètres de la métropole, de 5.000 kilomètres de Tahiti, de 10.000 kilomètres des Etats-Unis et de 7.500 kilomètres du Japon. 

L’archipel dispose d’une superficie de 18.575 kilomètres carrés pour une zone économique exclusive de 1.386.588 kilomètres carrés. Il se compose au principal de la Grande Terre, d’environ 400 kilomètres sur 40, de l’île des Pins qui la prolonge su sud-est, de l’archipel des Belep qui la prolonge au nord-ouest et des îles Loyauté (Lifou, Maré, Ouvéa, Tiga) sur un axe parallèle à celui de la Grand Terre à l’est. 

La Grande Terre, constituée de terrains sédimentaires, est partagée par une chaîne centrale culminant au nord comme au sud à un peu plus de 1.600 mètres. Son sol renferme de nombreuses substances métalliques et notamment d’importantes réserves de nickel. Les îles Loyauté sont d’anciens atolls soulevés, à relief plat et sans végétation forestière ni cours d’eau.  

Le climat est tropical avec une période chaude et humide de novembre à mars et une période plus sèche de juin à août reliées par deux courtes périodes de transition. Il est modéré par l’influence océanique et des alizés qui explique une température moyenne annuelle de 23° C.  La pluviométrie est fortement hétérogène, pouvant atteindre sur le nord-est de la Grande Terre trois fois les valeurs de la côte ouest. Des épisodes de sécheresse dus à l’effet climatique El Nino surviennent régulièrement. Le risque cyclonique existe de décembre à avril, le dernier cyclone ayant touché la Nouvelle-Calédonie, Erica, datant de mars 2003. 

  1. Population

 

Lors du dernier recensement de 2004, la Nouvelle-Calédonie comptait 230.789 habitants pour une densité de 12,4 habitants par kilomètre carré. La province sud concentre plus des deux tiers de la population totale, le grand Nouméa, à lui seul, en rassemblant plus de 63%. 

Près de 45% de la population est âgée de moins de 25 ans, même si les moins de 15 ans voient leur poids relatif décroître progressivement. L’âge moyen augmente en conséquence pour atteindre un peu plus de 30 ans, la tendance à long terme d’une baisse de la natalité se confirmant.  

Le taux de chômage de 16,3% cache de profondes disparités, puisqu’il est de 28, 4% pour la province nord et culmine à 38,9% dans la province des îles Loyauté. 

  1. Statut et organisation

 

La Nouvelle-Calédonie est devenue Territoire d’Outre-Mer en 1946.  

Entre 1976 et 1988, elle a connu cinq statuts différents, sources d’insatisfaction et de troubles parfois graves. Les accords de Matignon du 26 juin 1988 ont assuré une période de stabilité de dix ans. L’accord de Nouméa de 1998 se situe dans le prolongement de cette démarche, qui prévoit sur une période de vingt ans le transfert progressif de certaines compétences de l’Etat et la mise en place de nouvelles institutions existant aujourd’hui : congrès, gouvernement, sénat coutumier, conseil économique et social. La Nouvelle-Calédonie est aujourd’hui un Pays d’Outre-Mer. 

A partir de 2014 et au plus tard à l’issue de cette période de vingt ans, les citoyens du corps électoral restreint (personnes arrivées en Nouvelle-Calédonie avant le référendum du 8 novembre 1998 sur l’accord de Nouméa et pouvant justifier de dix ans de résidence sur le territoire) se prononceront sur le transfert à la Nouvelle-Calédonie des compétences régaliennes. 

L’organisation politico-administrative découle d’une loi organique de 1999, fixée par les articles 76 et 77 de la Constitution. Elle peut être synthétisée comme suit : 

 
 

B – L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE ET LES DEFIS A RELEVER 

  1. Une compétence provinciale confiée en partie au gouvernement :

 

Comme il vient d’être précisé, les Provinces exercent des compétences dans les matières non explicitement réservées aux autres institutions. C’est le cas du domaine de la santé, dans lequel les compétences ont été initialement dévolues aux Provinces. Ceci constitue sans nul doute la principale originalité du système, qui explique certaines disparités d’organisation et de traitement. 

Cependant, devant les difficultés à gérer le système de soins, une convention passée entre les Provinces et le Gouvernement de la Nouvelle-Calédonie confie à ce dernier la gestion des hôpitaux et des projets hospitaliers de développement. Il l’exerce par l’intermédiaire du Ministère de la santé et de sa Direction des Affaires Sanitaires et Sociales (DASS), qui assure également le contrôle des hôpitaux et cliniques et veille à leur complémentarité. 

La médecine de proximité, notamment au travers des dispensaires, relève de chaque Province. Dans chacune d’entre elles, l’Assemblée provinciale est souveraine sur ce sujet, les vice-présidents en charge de la santé et des affaires sociales mettant en œuvre les orientations et politiques définies sur le terrain. L’administration responsable est la Direction Provinciale des Affaires Sanitaires et Sociales (DPASS Nord, DPASS Sud et DPASS des Îles Loyauté). 

La protection sociale est assurée par la CAFAT, Caisse Générale de Sécurité Sociale autonome. 

  1. La prévention : une préoccupation récente :

 

En l’absence  d’observatoire de la santé sur le territoire et donc de centralisation des données, qui sont disponibles au sein de chaque province (des observatoires ont été créés officiellement dans les Provinces Nord et Sud mais fonctionnent fort peu), la politique de prévention est confiée à l’Agence Sanitaire et Sociale, établissement public administratif de création récente placé sous la tutelle du gouvernement et créé à l’origine à la fois pour regrouper des fonds destinés aux futurs projets hospitaliers et pour définir les priorités en matière de prévention. Elle propose une sorte de programme commun pouvant se décliner en fonction des priorités propres des provinces, qui sont représentées au sein de son conseil d’administration et peuvent bénéficier de moyens et d’assistance en termes de formation.  

Les principaux thèmes d’action, programmes prioritaires territoriaux, qui rejoignent évidemment les pathologies constatées sur le territoire, peuvent être synthétisés comme suit : 

– cancers, notamment du sein et du col de l’utérus, en prévention primaire et en dépistage (des Unités Mobiles de Dépistage et de Prévention circulent dans les provinces) ;

– diabète, extrêmement répandu en Nouvelle-Calédonie et qui fait l’objet d’une opération d’éducation des patients et d’actions de prévention alimentaire ;

– tuberculose, l’accent étant surtout mis dans les Provinces Nord et des Îles Loyauté ;

– VIH, dont la politique de prévention s’est révélée historiquement convaincante ;

– addictions : alcool, cannabis (la consommation chez les jeunes provoque une augmentation des troubles psychiatriques et des internements au CHS) ;

– pathologies respiratoires ;

– vaccinations. 

  1. Les principales données en matière de santé :

 

Le secteur de la santé et de l’action sociale emploie 2.555 professionnels en Nouvelle-Calédonie. 

Le taux de mortalité infantile marque un retard par rapport à la métropole, alors que le taux de mortalité y est inférieur en raison de la jeunesse de la population. Le taux de natalité est sensiblement plus élevé qu’en métropole. 

Les principales causes de décès sont liées : 

– aux tumeurs malignes ;

– aux maladies de l’appareil circulatoire ;

– aux lésions traumatiques ;

– aux maladies de l’appareil respiratoire ;

– aux accidents de la route. 

Certaines pathologies sont particulièrement présentes en Nouvelle-Calédonie : 

 

Le territoire combine la présence d’affections de pays pauvres (tuberculose, foyers de lèpre, certes en diminution) en raison d’une certaine forme de précarité et de marginalisation des populations, notamment en dehors du grand Nouméa, et de pathologies de pays riches (hypertension, diabète, obésité), conséquences d’une occidentalisation trop rapide des modes de vie et de la généralisation de la gratuité de l’accès aux soins. 

La densité de médecins généralistes et spécialistes (d’environ 70% de la densité métropolitaine), en augmentation constante, cache d’importantes disparités, la plupart des professionnels étant concentrés dans la Province Sud et surtout le grand Nouméa, et ce malgré une régulation des conventionnements mise en place depuis plus de dix ans.  

A titre d’exemple, la densité de médecins généralistes dans les Provinces Sud, Nord et des Îles Loyauté est respectivement de 268,3, 117,6, et 97,9 pour 100.000 habitants (pour mémoire, elle est de 166 en métropole). Pour ce qui est des spécialistes, la densité est de 150,7 pour 100.000 habitants dans la Province Sud contre 30 seulement dans la Province Nord (174 en métropole), la Province des Îles Loyauté ne comptant absolument aucun spécialiste. 

  1. Les évacuations sanitaires

 

Les évacuations s’opèrent traditionnellement vers l’Australie en priorité (89%), vers la métropole ensuite.  

Le nombre de ces évacuations est en baisse continue, de plus de 30% depuis 2004. Cette baisse s’explique notamment par la mise en place d’un plateau de coronographie au sein du Centre Hospitalier Territorial. 

Les pathologies concernées sont principalement les tumeurs avec recours à la radiothérapie, les maladies du système nerveux, les maladies de l’œil, les affections cardiaques ou de l’appareil circulatoire. 
 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

  1. Une offre hospitalière de grande qualité

 

Cette offre hospitalière, large et complémentaire, permet d’assurer un haut niveau de qualité de traitement aux patients du territoire. Les structures font entendre leur voix dans le cadre de la Fédération Hospitalière de France du Pacifique Sud dont l’ambition première est de défendre les valeurs de l’hôpital public français. 

Il offre, sur quatre sites, un large éventail de soins reposant sur un plateau de haute technicité. Sont disponibles 430 lits en hospitalisation de court séjour, 34 en moyen séjour, 15 en long séjour et 28 en hospitalisation de jour. 

Avec 130 praticiens et un budget doublé en dix ans, les spécialités proposées font du CHT l’équivalent d’un CHU métropolitain, pour une population néo-calédonienne globale d’un peu plus de 230.000 habitants : médecine, chirurgie, obstétrique, réanimation et soins intensifs. Les médecins spécialistes assurent des missions dans les Provinces Nord et des Îles Loyauté. Trois cliniques, sur Nouméa, proposent un total de 204 lits. 

Le SMUR intervient efficacement, mais une seule équipe ne suffit parfois pas à satisfaire avec assez de célérité les besoins des Provinces en évacuations sanitaires internes. 

Les vacations de spécialistes dans les Provinces doivent être améliorées. Elles passent sans doute par des postes dédiés aux Provinces, une fois résolu le problème primordial des transports. 

La collaboration avec Sydney est excellente et permet des évacuations sanitaires de qualité. 

Un projet ambitieux, le « Médipôle de Koutio », doit permettre de regrouper sur un site l’ensemble des activités à l’horizon 2013. La capacité passerait dès lors à 537 lits de court séjour, à 80 places de moyen séjour et à 71 places d’hospitalisation de jour. L’accent sera mis sur le développement du centre de radiothérapie et de médecine nucléaire qui s’adresse à des pathologies constituant la première cause actuelle d’évacuation sanitaire (environ 50%).  

La complémentarité parfois évoquée et souhaitée avec le futur hôpital de la Polynésie française paraît peu opérante. Rappelons que les évacuations se font prioritairement de la Nouvelle-Calédonie vers l’Australie, distante de 1.500 kilomètres, et de la Polynésie française vers la Nouvelle-Zélande, alors que la distance Nouvelle-Calédonie / Polynésie française avoisine les 5.000 kilomètres . 

1.2. Le Centre Hospitalier Spécialisé Albert Bousquet à Nouville 

La santé mentale est pleinement prise en compte sur le territoire. Le CHS, à vocation interprovinciale (et accueillant à l’occasion des évacués sanitaires de Wallis et Futuna), assure une offre de soins de qualité à la fois hors et dans ses murs. 

S’appuyant sur un effectif de 386 postes, le CHS dispose de 111 lits d’hospitalisation complète (post-cure, réhabilitation psycho-sociale, long séjour psychiatrique, admission  libre, admission sous contrainte), d’un hôpital de jour, d’un centre médico-psychologique, d’ateliers thérapeutiques, d’un foyer de réinsertion. De nombreuses structures sont situées dans la ville. Un service de psychiatrie infanto-juvénile et un centre de gérontologie clinique répondent aux nouveaux enjeux. 

La fixation des 0-8 ans comme cible privilégiée a permis un travail de prévention par la mise en évidence des anomalies comportementales ou des violences subies par les enfants. Chacun est concerné, le travail étant réalisé en partenariat avec les hôpitaux de proximité, les dispensaires, les mairies, les associations et les institutions coutumières. 

L’ouverture sur l’extérieur se traduit notamment par la présence de deux antennes médico-psychologiques en Province Nord (une antenne est en développement à Lifou pour la Province des Îles Loyauté) et par des missions provinciales de spécialistes (ces missions sont également proposées à Wallis et Futuna). Des conventions particulières lient le CHS et chacune des Provinces. 

En Province Nord, le suivi s’effectue à partir des hôpitaux de Koumac et Poindimié et les malades sont bien identifiés. Des places font défaut en médico-social, mais le projet de l’hôpital de Koné permettra sans doute de dégager des possibilités. En Province Sud, les structures sont nombreuses et adaptées et seule l’île des Pins s’avère difficile d’accès pour des incertitudes liées au transport, les touristes étant jugés prioritaires à l’embarquement des avions par rapport aux équipes médicales. La Province des Îles Loyauté souffre également des problèmes de transport. 

1.3. Les hôpitaux de Koumac et Poindimié 

Situés tous deux dans la Province Nord, ils offrent une alternative à l’hospitalisation à Nouméa pour des interventions de médecine générale et chirurgicales spécialisées. 

Koumac dispose de personnels compétents dans les domaines de la chirurgie viscérale et orthopédique simple, de la médecine générale, de la maternité et des urgences. Un service de consultations complète l’offre. L’hôpital comprend 42 lits. 

Poindimié a réduit ses activités depuis l’origine. 40 lits permettent de traiter les affections de médecine générale, le moyen séjour et les urgences. Un service de consultations existe également. La maternité se limite aujourd’hui à des consultations. 

La décision étant prise et les financements dégagés, l’objectif actuel est de développer à court terme un hôpital à Koné, plus central pour les populations de la Province Nord, afin de faciliter l’accès aux soins. Dans cette optique, les hôpitaux de Koumac et Poindimié ne seraient pas fermés mais transformés en unités de soins de suite et de rééducation pour des moyens ou longs séjours après une sortie du CHT de Nouméa. 

  1. Un maillage du territoire assurant un accès aux soins à tous

 

Hérités du système de santé militaire, les dispensaires sont gérés directement par les Provinces. Un dispensaire existe par commune, dépourvu de lits dans la Province Nord depuis 2000. La Province Sud conserve des lits à l’île des Pins et à Bourail, centre de niveau secondaire pour l’urgence et doté en conséquence d’un équipement relativement important 

Un à deux médecins sont présents dans chaque dispensaire et assurent une garde permanente, l’ambition étant de pouvoir doubler les postes sur l’ensemble des sites. La Province Sud est encore une fois la mieux servie avec deux médecins par centre au minimum. 

Une présence est assurée dans les tribus par la désignation d’un « relais de santé », parfois pompier, souvent titulaire du brevet de secouriste, constituant la première porte d’entrée dans le système de soins. L’objectif n’est pas ou peu de fournir des soins mais de savoir détecter l’urgence ou la nécessité d’une intervention et d’orienter vers le dispensaire ou l’hôpital. 
 

D – LES INSUFFISANCES DE LA DEMARCHE 

Le recrutement des praticiens n’est pas aussi aisé d’une Province à l’autre. La plupart des professionnels de santé souhaitent en effet s’installer à Nouméa ou à tout le moins dans la Province Sud. La régulation des conventionnements des praticiens par la CAFAT, imposant des restrictions à l’installation, permet certes de pallier en partie cette difficulté, mais les listes d’attente sont longues pour le retour sur le Grand Nouméa et l’on assiste à une commercialisation à outrance des cabinets conventionnés due à leur rareté. Au final, la démarche, si elle a pu quelque peu freiner les installations dans le Sud, ne semble pas les avoir favorisées ailleurs. 

La fin des contrats des VAT a sonné le glas de l’équilibre du système qui reposait largement sur cet apport extérieur. Un turn over annuel de 50% est constaté chez les praticiens des dispensaires de la Province Nord. Dans ces conditions, il est parfois difficile d’obtenir un réel investissement des professionnels, en particulier dans le secteur de la prévention, et de bâtir une relation de confiance et un suivi efficace de la patientèle. 

Chaque Province détermine ses conditions de recrutement. Elles se livrent par ce biais une véritable concurrence. Ainsi et pour exemple, pour les praticiens de la fonction publique territoriale, si le logement est gratuit dans le Sud, une redevance locative de 3% est perçue dans les Îles. Elle se monte à 10% dans le Nord (où il est vrai que l’indexation des traitements est de 1,94 au lieu de 1,73 dans le Sud).  

Fixées par chaque Province, les conditions de remboursement pour les patients des médecins libéraux bénéficiant de l’Aide Médicale sont également différentes, moins motivantes encore une fois dans le Nord. Le défaut de réglementation du travail concernant les gardes et les astreintes, en dehors des personnels bénéficiant du statut hospitalier, est également dissuasif. Or, les personnels des Provinces relèvent de la fonction publique territoriale et non hospitalière, ce qui peut poser problème également en matière de gestion de carrière. 

De toute façon, la quasi-absence de libéraux dans le Nord et les Îles Loyauté obère gravement la liberté de choix du praticien. Ceci est renforcé par l’impossibilité fréquente pour les personnes relevant de l’Aide Médicale totale d’accéder au système libéral (près de 95% des résidents de la Province Nord relèvent de l’Aide Médicale totale ou partielle). Le tiers payant n’existe pas dans la Province Nord, la Province Sud a mis en place un ticket modérateur de 10% hors affections de longue durée, seul le secteur public est représenté sur les Îles Loyauté. 

La compétence en la matière est gouvernementale pour ce qui concerne l’interprovincial, provinciale pour ce qui touche aux transports internes à chaque Province. Le schéma général d’aménagement relève donc du Pays. Son élaboration, en cours, est en phase de diagnostic, un premier état des lieux devant être fourni en 2009. 

L’accès aux soins des spécialistes est très loin d’être égalitaire. Les rotations des avions à partir de Nouméa vers les aérodromes des Provinces ont connu une diminution de 30% pour la seule année 2007. Certaines destinations, comme l’archipel de Belep au nord de la Grande Terre, ne sont plus que très peu desservies. Ceci remet souvent en cause les déplacements de spécialistes. Ainsi, malgré des conventions entre le CHT et les Provinces, le système de vacations est aujourd’hui en échec pour des raisons très largement dues à la logistique insuffisante en termes de transports. 

La Province des Îles Loyauté souffre particulièrement du fait de l’absence de liaisons inter-îles, qu’elles soient aériennes ou maritimes. Il est ainsi plus aisé, voire obligatoire, de transiter par Nouméa pour se rendre d’une île à l’autre. Les coûts engendrés par cette situation constituent par exemple un frein important au développement de l’antenne du CHS dans la Province. 

Dans le Nord, certaines localités offrent un accès plus aisé à Nouméa qu’à Koumac. Les femmes de la région de Poindimié, depuis la fermeture de la maternité, viennent ainsi plus facilement accoucher au CHT. Plus largement, il est souvent impossible d’effectuer un aller-retour dans la journée pour réaliser des examens ou même assister à une consultation et les patients sont livrés à eux-mêmes en matière d’hébergement, y compris à l’issue d’une hospitalisation en l’absence de lits d’aval. Se rendre au dispensaire ou à l’hôpital est de toute façon toujours onéreux, même si des transports en commun existent. En effet, quitter la tribu pour rejoindre un axe de circulation coûte souvent en taxi ce que coûterait une consultation libérale non remboursée. 

L’absence généralisée de centres d’hébergement à proximité des structures de soins amplifie les difficultés liées aux transports. Un schéma directeur dégageant une vision globale s’impose. Conséquence des limites de la provincialisation, l’organisation du système et le partage des compétences ont jusque là interdit cette réflexion commune seule en mesure de déboucher sur l’élaboration d’un schéma territorial d’organisation des soins intégrant l’ensemble des composantes logistiques. 

Ainsi le projet de construction de l’hôpital de Koné, quels que soient la qualité du plateau technique ou la compétence des personnels, pourrait-il être voué à l’échec si trois impératifs ne sont pas réunis : 

– la mise en place de transports permettant à chacun, au sein de la Province Nord, d’accéder facilement et à un prix raisonnable au nouveau complexe ;

– un centre d’hébergement pour les accompagnants et les patients en consultation externe ;

– l’existence d’une liaison héliportée pour assurer les interventions d’urgence de jour comme de nuit. 

Les Néo-Calédoniens montrent peu d’appétence en général pour les métiers de la santé ou du social. Ceci est particulièrement vrai pour les Kanaks, pour des raisons culturelles liées aux relations intra-tribales ou au statut du guérisseur, rendant encore plus ardu le problème du recrutement dans les Provinces du Nord et des Îles Loyauté, alors même que de nombreux professionnels, notamment des infirmiers, avaient été formés par la médecine militaire au sein des générations précédentes, mais sont aujourd’hui retraités ou en fin de carrière. 

Un désintérêt pour des carrières exigeantes et des postes en brousse au regard de l’attrait de Nouméa peut également expliquer ce phénomène. 

Toujours est-il que les places d’Institut de Formation en Soins Infirmiers sont trustées lors du concours par des expatriés ou des personnes originaires de Nouméa et que sur les places réservées aux Provinces Nord et des Îles Loyauté, peu sont les étudiants optant pour les dispensaires à l’issue de leur cursus. 

Les difficultés de recrutement et la désaffection pour les carrières sanitaires peuvent amener à s’interroger sur la possibilité de mettre en place un statut particulier d’ « infirmier en poste isolé » et de changer la réglementation pour permettre la pratique par des infirmiers de certains actes médicaux en offrant la formation correspondante au sein d’un centre d’adaptation à l’emploi, avec stages au CHT et en brousse. Des stages dans les hôpitaux pourraient d’ailleurs être proposés avant leur prise de fonction aux médecins en poste isolé. 
 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 

Haut-Commissariat : 

Monsieur Yves DASSONVILLE, Haut-Commissaire 

Gouvernement : 

Madame Véronique TROMPAS, collaboratrice de Madame ROBINNEAU, Ministre des affaires sanitaires et sociales

Monsieur Jean-Alain COURSE, Directeur de la DASS 

Province Nord : 

Monsieur TUTUGORO, deuxième vice-président

Monsieur KOANA, chargé de mission pour les affaires sanitaires et sociales

Monsieur Thierry MAILLOT, Directeur de la DPASS/PS (Direction des Affaires Sanitaires et Sociales et des Problèmes de Société)

Madame Marie-Claire PHAM, Directrice adjointe de la DPASS/PS

Docteur Michel CORTEMBERT, DPASS 

Province Sud : 

Monsieur Raymond KATEUREU, Président de la commission de la santé et de l’action sociale

Madame Anne-Marie SIAKINUU, collaboratrice du cabinet

Madame DELANNOY, Directrice de la DPASS

Docteur Philippe LEONO, sous-directeur chargé de la santé 

Hôpitaux : 

Monsieur Philippe PALOMBO, Directeur du CHS de Nouville 

Madame Jacqueline BERNUT, Présidente du conseil d’administration du Centre Hospitalier Territorial (CHT)

Monsieur BULOT, Directeur du CHT

Docteur Olivier AXLER, Président de la CME du CHT 

Monsieur Guilem MESTU, Directeur de l’hôpital de Koumac

Docteur Olivier KESTERMAN, Président de la CME de l’hôpital de Koumac

Docteur Pierre VINAND, anesthésiste réanimateur

Madame Marie-Laure ANSETT, DRH de l’hôpital de Koumac 

CAFAT : 

Monsieur Pierre CRIFO, Directeur

Monsieur Philippe OUAMBA, Directeur adjoint

Madame Nathalie DOUSSY-APPOLLODORUS, Directrice de la branche santé

Docteur Nina CHAVEROT, médecin-chef du contrôle médical

Madame Marie-Hélène BESSON, attachée auprès de la Direction 
 

Conseil Economique et Social de la Nouvelle-Calédonie : 

Monsieur Robert LAMARQUE, Président

Madame Rosine STRETER, vice-présidente

Madame Micheline ROLLY

Madame Janine DECAMP

Monsieur Bernard RENAUD

Monsieur Yves TISSANDIER

Monsieur Raymond GUEPY

Monsieur Robert POINRI

Monsieur Frank APOK

Monsieur Christophe COULSON 
 

 

III – WALLIS ET FUTUNA 
 

A – LE CONTEXTE  

  1. Situation géographique

 

Situées dans l’hémisphère sud en Océanie polynésienne, les îles Wallis et Futuna sont distantes d’environ 230 kilomètres dans le Pacifique sud-ouest. Wallis se trouve à 2.100 kilomètres de Nouméa et à 2.800 kilomètres de Tahiti. Les pays les plus proches sont les archipels des Tonga, à 400 kilomètres au sud-est de Wallis, des Samoa, à 370 kilomètres à l’est de Wallis, et des Fidji, à 280 kilomètres au sud-ouest de Futuna. 

Wallis dispose d’une superficie de 77,9 kilomètres carrés. Il s’agit d’une île volcanique basse, sans réseau hydrographique, entourée d’un lagon barré d’un récif dans lequel s’ouvre quatre passes dont la principale permet aux navires d’accoster au wharf de Mata’Utu, le chef-lieu. Le lagon est parsemé d’îlots d’origine volcanique ou corallienne. 

Futuna et Alofi se situent à un peu moins de deux kilomètres l’une de l’autre. Ce sont des îles volcaniques hautes d’une superficie totale de 64,3 kilomètres carrés. Elles sont régulièrement touchées par des séismes superficiels de forte magnitude (le dernier, d’intensité 6,5 sur l’échelle de Richter, date de 1993) provoquant tsunamis et glissements de terrain. Futuna dispose d’un réseau hydrographique. 

Le climat du territoire est tropical maritime, chaud, humide, pluvieux, sans saison sèche. Les variations diurnes et saisonnières sont faibles, les minima et maxima de température étant généralement compris entre 22° C et 32° C. La pluviométrie annuelle est supérieure à 3.000 mm. Le risque cyclonique est considéré comme faible à modéré. 

  1. Population

 

Le Territoire constitue l’espace francophone le plus éloigné de la métropole. Il est également à l’écart des principaux pôles économiques de la région. Ceci peut en partie expliquer sa population peu nombreuse, résultat à la fois d’une émigration massive et d’une atonie de l’activité économique. La Nouvelle-Calédonie héberge ainsi une population d’origine wallisienne et futunienne plus importante que la population du Territoire. 

Le dernier recensement de 2003 établit la population des îles à 14.944 personnes. Le rythme de croissance faiblit et l’émigration reste à un niveau élevé. Les indicateurs démographiques sont fort éloignés de ceux de la métropole, notamment en termes d’espérance de vie à la naissance, mais se rapprochent des ceux des autres collectivités d’outre-mer du Pacifique. 

L’île de Futuna est deux fois moins peuplée que celle de Wallis, en raison d’une part du relief montagneux de la première, d’autre part de la présence à Wallis du siège de l’administration. Wallis abrite 10.071 habitants, Futuna 4.873, l’île d’Alofi étant anecdotiquement habitée par deux résidents. 

La proportion des jeunes de moins de 19 ans reste importante, même si l’on observe un tassement. Un léger vieillissement de la population se confirme, même si la population demeure globalement jeune au regard des chiffres métropolitains. 

Concernant l’emploi, le secteur privé, en progression, ne représente encore qu’un peu plus de 34% du marché. Les demandeurs d’emploi sont au nombre d’environ 600, en constante augmentation (mais la notion de demandeur d’emploi à Wallis et Futuna n’est pas assimilable à la définition européenne du Bureau International du Travail du fait qu’il n’existe ni ANPE, ni dispositif d’indemnisation). 

  1. Statut et organisation

 

Les îles de Wallis et Futuna furent établies en protectorat, d’abord séparément, puis de manière unifiée à partir de 1988 sur décision du ministre des colonies. L’intégration à la République française fut approuvée par plus de 94% des électeurs lors du référendum du 27 décembre 1959. La loi du 29 juillet 1961 conféra à l’archipel le statut de Territoire d’Outre-Mer, même s’il faut aujourd’hui parler de Collectivité d’Outre-Mer, depuis la révision constitutionnelle du 28 mars 2003. 

L’organisation politico-administrative peut être synthétisée comme suit : 

 

Le Conseil Economique et Social du territoire, envisagé, n’a pas encore été mis en place. 
 

B – UNE ORGANISATION ATYPIQUE DU SYSTEME DE SANTE 

  1. La gratuité des soins

 

Les soins sont entièrement gratuits pour l’ensemble des résidents de Wallis et Futuna. Ceci découle de l’article 68 I de la loi de finances pour 1972 publiée au journal officiel de la République française du 30 décembre 1971 et ainsi rédigé : « … Dans le territoire des îles Wallis et Futuna : Le service de l’hygiène et de la santé publique. La réglementation applicable à ce service relève de l’Etat ; les dépenses correspondantes sont prises en charge par le budget général à compter du 1er janvier 1972… ». 

En l’absence d’organisme de sécurité sociale, le financement du système de santé repose donc intégralement sur l’Etat. L’ensemble du budget de la santé est financé par le Secrétariat d’Etat à l’Outre-mer. La médecine libérale est totalement absente du territoire. 

  1. L’organisation du système

 

L’Agence de Santé de Wallis et Futuna constitue la clé de voûte du système de soins. Elle dispose, depuis le 13 janvier 2000, du statut d’Etablissement Public National Administratif et est dotée de l’autonomie administrative et financière. L’Agence est dirigée par un Conseil d’Administration composé de 19 membres et présidé par le Préfet, Administrateur supérieur de la Collectivité. Elle est gérée au quotidien par un directeur. 

L’Agence est placée sous la dépendance d’un conseil de tutelle constitué par les trois ministères en charge des finances, de la santé et de l’outre-mer. 

Ses missions sont fixées par décret. Elles consistent en la mise en place d’un schéma d’organisation sanitaire et médico-social répondant aux besoins de la population, tant sur le plan préventif et éducatif qu’en matière de soins curatifs ou médico-sociaux. Elles supposent une définition des niveaux souhaitables de prise en charge médicale en adaptant les moyens en matière de structures (hôpitaux et dispensaires), de capacité d’accueil et de modes d’action. Elles nécessitent une réflexion sur les évacuations sanitaires et les modalités d’une coopération équilibrée avec les partenaires de la région.  

Il appartient dès lors à l’Agence de se doter d’un projet d’établissement. De même, une conférence de santé est réunie tous les trois ans, procède à un examen des actions conduites en application du programme de santé de l’Agence et établit un rapport présentant conclusions et recommandations. 

L’Agence gère, à Wallis, l’hôpital de Sia et les trois dispensaires de Hakake, Hihifo et Mua. Elle a en charge à Futuna l’hôpital de Kaleveleve. Les personnels soignants et administratifs de ces structures de recours et de proximité sont salariés de l’Agence. Ils sont au nombre de 188, dont 140 relevant de la convention collective et ne disposant pas du statut de la fonction publique hospitalière afin d’éviter l’indexation des salaires et le paiement de primes, ce qui est source de nombreuses revendications.  

L’hôpital de Sia dispose de 53 lits répartis sur quatre services : médecine, chirurgie, maternité et réanimation. Celui de Kaleveleve offre 22 lits pour les services de médecine et de maternité d’urgence. Il convient en effet de souligner que le service de gynécologie-obstétrique n’est plus opérationnel pour des raisons de sécurité et que les femmes sont donc systématiquement transférées pour accoucher à Wallis. 

La télémédecine relie les deux hôpitaux mais est peu utilisée en raison de la lenteur du lien satellitaire. La visioconférence est utilisée pour les réunions portant sur les évacuations sanitaires, les réunions de direction et la téléformation médicale. Mais les liaisons susceptibles d’inscrire l’Agence dans un réseau de soins avec les spécialistes des hôpitaux de Nouvelle-Calédonie, de métropole ou du Pacifique font défaut. 

  1. Les pathologies rencontrées

 

Les pathologies les plus fréquentes à Wallis et Futuna sont les suivantes : 

 

Face à ces enjeux, l’insuffisance de l’effectif médical est patente. Ainsi, seuls sept médecins généralistes sont présents sur le territoire pour 15.000 habitants (quatre à Wallis pour plus de 10.000 habitants et trois à Futuna), soit deux fois moins qu’en France métropolitaine. Le ratio infirmier est également très inférieur à la normale. 

L’absence des médecins VAT, comme dans d’autres collectivités ultramarines, se fait cruellement sentir depuis quelques années à Wallis et Futuna. 

  1. Les évacuations sanitaires

 

Les évacuations sanitaires ou EVASAN sont en constante augmentation et atteignent le nombre de 435 en 2007. Elles sont effectuées de Futuna vers Wallis, de Wallis vers la Nouvelle-Calédonie ou de Wallis vers l’Australie ou vers la métropole, le plus souvent après une prise en charge à Nouméa. 

Les principales spécialités concernées sont la radiologie, la chirurgie orthopédique, la cardiologie et la pédiatrie. Le coût des EVASAN, transport et hospitalisation, représente près de 30% du budget global de fonctionnement de l’Agence de Santé. 

L’efficacité du système repose en partie sur les missions de spécialistes, qui peuvent à la fois limiter le nombre d’EVASAN et diagnostiquer précocement des pathologies et orienter les patients vers des hôpitaux spécialisés tout en réduisant la durée des séjours. 
 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

  1. Un programme d’investissements ambitieux

 

Les travaux de réaménagement de deux des dispensaires de Wallis ont été menés à bien. Celui jouxtant l’hôpital sera modernisé au cours de la prochaine tranche de travaux de la structure hospitalière. 

Le Plan Directeur de l’Agence de Santé, élaboré en 2005 et toujours d’actualité, a permis avec retard de lancer les travaux d’adaptation de l’hôpital de Sia. La réhabilitation de la maternité et des consultations a d’abord été entreprise. Ont été effectuées ensuite des améliorations au sein des urgences, de la pharmacie et du laboratoire. 

Le bâtiment de la direction et des services administratifs est en cours d’achèvement. La reconstruction du plateau technique et des services d’hospitalisation devrait suivre, avec à la clé une augmentation des lits. 

Cette phase de travaux prévoit également l’installation d’un scanner à l’Agence et la restructuration de l’hôpital de Futuna. 

D’ores et déjà, tant l’offre de soins proposée que l’investissement des personnels, à la fois au sein des dispensaires et dans les structures hospitalières, permet un accès aux soins de base à l’ensemble des populations. 

  1. L’intégration de la culture locale au projet de santé

 

Le projet de soins infirmiers prend en compte les traditions wallisiennes et futuniennes dans le dispositif de soins. 

Le statut de garde-malade est ainsi reconnu. Il s’agit d’une personne choisie par le malade pour l’accompagner pendant son hospitalisation afin de rester en harmonie socialement dans le groupe familial. 

La coutume pratiquée lors de la naissance est encouragée dans le respect de certaines règles d’hygiène. La présence d’un entourage nombreux est gérée de manière à ne pas nuire aux autres patientes. De plus, les tabous sont pris en compte, notamment en ce qui touche à l’intimité. 

Apporter de la nourriture à une personne hospitalisée est une obligation dans les traditions wallisiennes. Ceci est toléré en régulant les dons afin que l’alimentation soit équilibrée et respectueuse des régimes comme de la diététique. 

La médecine traditionnelle résulte le plus souvent d’un héritage familial. Massages et médicaments à base de plantes sont fréquents. Le système de soins admet la cohabitation des médecines traditionnelle et européenne. La première est laissée à l’extérieur de l’hôpital mais pas ignorée. Certaines pratiques sont admises au sein de la structure hospitalière, sans autoriser l’ingestion de certaines préparations pouvant être en interaction avec les médicaments dispensés. 

  1. Le développement des compétences locales

 

Les personnels soignants diplômés ne sont pas en nombre suffisant sur les deux îles. Ceci est particulièrement vrai en ce qui concerne les aides-soignantes et les infirmières. De plus, la mise en place des hôpitaux ou dispensaires a créé une obligation d’embauche locale. Ainsi, l’hôpital de Kaleveleve à Futuna se doit d’avoir au sein du personnel au moins un membre des familles qui ont mis à disposition le terrain. Certaines embauches se font également pour remplacer un parent décédé. 

A donc été développée une approche originale, également exploitée en Nouvelle-Calédonie, pour faire émerger des compétences locales : le statut de l’infirmière autorisée. Une formation à la pratique des soins infirmiers est fournie localement. Elle est complétée de stages pratiques, effectués le plus souvent en partie à Nouméa. L’ensemble permet d’accéder au statut d’infirmière autorisée sans avoir à passer un concours.  

L’entrée dans un institut de soins infirmiers est cependant encouragée par la mise en place d’une préparation au concours. L’absence d’institut à Wallis et Futuna impose néanmoins un éloignement prolongé qui ne peut parfois pas être envisagé pour des raisons personnelles ou familiales. 
 

D – LES INSUFFISANCES DE LA DEMARCHE 

L’hospitalocentrisme trouve sans doute à Wallis et Futuna l’une de ses plus belles illustrations. L’évolution du système de santé s’est sans cesse traduit par une considération toujours plus importante portée au curatif au détriment de la prévention. Alors même que le budget a plus que doublé en dix ans, il est possible de parler d’une véritable rétractation sur l’hôpital. 

Quand la Conférence de Santé de 2005 est presque entièrement consacrée à la prévention et que ses conclusions et recommandations s’en font l’écho, les budgets de 2006, 2007 et 2008 de l’Agence font l’impasse totale sur le sujet. Mieux, le développement de l’activité hospitalière a conduit au transfert des éducateurs de santé vers le curatif. L’observatoire de la santé n’existe pas et les données ne sont donc pas regroupées et analysées pour élaborer une politique de prévention. 

L’absence de prévention sur des thèmes de santé essentiels et prioritaires, tels que le diabète (aucun diététicien n’est présent sur le territoire) ou la consommation d’alcool, fait pourtant craindre une augmentation du coût des soins dans un avenir proche. 

Pourtant, le texte de 1971 instituant la gratuité peut être analysé comme concernant plus la prévention que le soin, puisque évoquant le service de l’hygiène et de la santé publique. 

L’égalité d’accès aux soins est en outre gravement handicapée par la gratuité pour tous, y compris les gens de passage et les fonctionnaires expatriés, qui a pour corolaire un budget insuffisant et l’absence de représentants des assurés sociaux qui pourraient constituer un levier pour la prise de conscience et la résolution des difficultés. En effet, les choix effectués ne sont pas forcément cohérents. Ainsi, les prothèses auditives et les lunettes sont prises en charge, mais pas les prothèses dentaires. Lits médicalisés et fauteuils roulants sont dispensés au compte-gouttes. Comment justifier juridiquement le refus de prendre en charge tel ou tel aspect des soins ? Décidément, l’équation gratuité des soins – contrainte financière et budgétaire aboutit à des choix souvent contraires aux engagements initiaux. 

2. Une démocratie sanitaire en panne 

La Conférence de Santé prévue tous les trois ans par le décret de 2001 relatif à l’Agence de santé et intégré au Code de la Santé Publique n’a été réunie qu’une seule fois, en 2005. Ses recommandations, concernant essentiellement la prévention, n’ont d’ailleurs pas été prises en compte, alors même que le décret prévoit que le rapport établi par le jury de la conférence, transmis à l’Administrateur supérieur, permette à l’Agence de santé d’élaborer le programme de santé publique. Ce rapport doit en outre être rendu public, sa diffusion étant assurée par l’Administrateur supérieur. 

Aucune Conférence de Santé ne s’est réunie en 2008, en contradiction avec les textes. Les membres de la conférence précédente n’ont pas été contactés. Certains partenaires, au premier rang desquels les élus de l’Assemblée Territoriale, peuvent légitimement s’inquiéter d’une concentration de l’ensemble des pouvoirs et des décisions entre les mains de la direction de l’Agence, le conseil d’administration étant ravalé au rang de chambre d’enregistrement. Le choix d’une compagnie privée pour assurer les évacuations sanitaires constitue l’un des derniers exemples en date de cet état de fait. 

Le projet d’établissement prévu dans le décret créant l’Agence de santé fait également défaut. Il convient néanmoins de souligner qu’un projet médical a été rédigé et constitue une première tranche du projet d’ensemble. 

Malgré l’augmentation constante des dotations à l’Agence de santé par ses ministères de tutelle, le budget impose des contraintes peu compatibles avec l’ampleur des défis posés par la santé à Wallis et Futuna. Il importe d’insister sur le fait que, bon an mal an, depuis plusieurs décennies et encore aujourd’hui, le budget consacré à la santé d’un Wallisien ou d’un Futunien est de deux à deux fois et demi inférieur au budget consacré à un métropolitain. La gratuité des soins montre encore ici ses limites. 

Dans ce contexte, les lenteurs de paiement de l’Agence de santé aux partenaires extérieurs comme la CAFAT (Caisse de Sécurité Sociale Autonome) de Nouvelle-Calédonie ou le Centre Hospitalier Territorial de Nouméa engendrent des inégalités d’accès à la santé. Il est souvent mis en avant que le développement des évacuations sanitaires a été rendu possible grâce aux efforts engagés par l’Agence de santé afin de résorber les dettes anciennes vis-à-vis des partenaires qui contribuent à l’envoi de spécialistes en mission de courte durée sur le territoire. Si cela est vrai, les retards de paiement ont repris. En fait, les plans d’apurement se succèdent sans qu’aucune solution de fond ne soit proposée. 

Ceci n’a pas de conséquence sur les évacuations sanitaires au-delà de la Nouvelle-Calédonie, notamment vers l’Australie, prises en charge par la CAFAT, laquelle dispose d’un budget suffisant pour faire face. 

Les relations avec le Centre Hospitalier Territorial de Nouméa  sont en revanche fortement perturbées. Face aux défauts de paiement répétés de l’Agence de Santé (le budget du CHT de Nouméa met en évidence une dette se montant en fin 2008 à 800 millions de francs Pacifique et augmentant de 40 millions par mois, ceci obligeant la tenue d’une ligne budgétaire « dette de Wallis et Futuna »), le Centre a décidé d’assurer les évacuations sanitaires mais de supprimer, ou tout au moins de limiter fortement, les missions de spécialistes. 

Or, ces missions ont pour triple objectif de compléter les soins dispensés à la population, de prendre en charge sur place des pathologies qui, à défaut, nécessiteraient une évacuation sanitaire, enfin d’assurer un enseignement post-universitaire aux praticiens de l’Agence de santé. Leur attrition, voire leur disparition (une mission par trimestre, à comparer à la dizaine organisée à Saint-Pierre et Miquelon), dans des secteurs essentiels comme la cardiologie, la psychiatrie ou l’ophtalmologie, laissent entrevoir la possibilité d’une véritable catastrophe sanitaire directement liée aux retards de versement de l’Etat ainsi qu’au choix de l’Agence de payer certains fournisseurs considérés comme prioritaires au détriment de ceux qui peuvent assurer à la population une égalité d’accès aux traitements. 

Signalons que pour les mêmes raisons, les médecins libéraux de Nouvelle-Calédonie refusent de soigner Wallisiens et Futuniens en attente de soins de ville, les renvoyant sur les services d’urgence hospitaliers. 

Enfin, la convention de partenariat entre l’Agence de Santé et le Centre Hospitalier Spécialisé de Nouvelle-Calédonie prévoyant le déplacement d’un psychiatre une semaine par semestre se heurte également à la dette récurrente qui impose un rebasage du budget. Ceci interdit des avancées en santé mentale sur un territoire pourtant considéré par les professionnels comme en retard de trente ans sur la Nouvelle-Calédonie en la matière. 

La présence de garde-malade est un moyen de diminuer les coûts au sein de l’hôpital, en termes de personnel, de repas, de lingerie. 

Toujours sur le thème de l’égalité de l’accès aux soins et plus largement, l’absence de médecine libérale sur le territoire pose le problème du choix du médecin traitant. Le système de gratuité conduit dès lors à une limitation de l’accès aux soins. 

Une situation telle qu’elle se présente aujourd’hui ne serait dans tous les cas pas tolérée en métropole. 

Le sentiment est répandu à Futuna de ne pas être traité à égalité avec Wallis, notamment dans le domaine de la santé.  

Si l’hôpital, en attente de rénovation, fournit un service de qualité en médecine générale et assure des déplacements à domicile en cas de nécessité, force est de constater un certain nombre de déséquilibres avec l’île sœur : 

 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 
 

Administration Supérieure : 

Monsieur PAOLANTONI, Administrateur supérieur, Préfet 

Royaume d’Alo, Futuna : 

Monsieur Setefano TAKANIKO, Saatula d’Alo, ministre coutumier du royaume d’Alo à Futuna 

Assemblée Territoriale : 

Monsieur Victor BRIAL, Président

Monsieur Atoloto KOLOKILAGI, conseiller territorial de Wallis, Président de la commission des affaires sociales

Monsieur Thomas SAVEA, conseiller territorial de Futuna, membre de la commission des finances

Monsieur Alexis LELEIVAI, chargé de mission, responsable du service des affaires administratives et financières 

Agence de Santé : 

Monsieur Jean-Pierre BATARD, Directeur

Monsieur André LE GOFF, Directeur adjoint chargé des travaux et de la logistique

Madame Elisabeth DUTAUT, Directrice de l’hôpital de Kaleveleve

Madame Germaine LOISELET, Directrice des soins

Docteur Gérard DELTOUR, médecin-chef des dispensaires 
 
 
 

 

IV – GUYANE 
 

A – LE CONTEXTE  

  1. Situation géographique

 

La Guyane se situe au nord-est du continent sud-américain. Elle s’intègre dans le plateau des Guyanes qui s’étend du sud du Venezuela au nord-est du Brésil. D’une superficie de 83.534 kilomètres carrés, elle forme le plus vaste des départements français d’outre-mer (16% du territoire de l’Hexagone). 

La Guyane est bordée au nord par l’océan Atlantique sur environ 320 kilomètres. A l’ouest se trouve le Surinam (520 kilomètres de frontière), au sud et à l’est le Brésil (580 kilomètres de frontière). 

Le relief est peu marqué avec une zone de collines littorales et quelques points dépassant 600 mètres d’altitude dans le sud. Le département est recouvert à 94% par la forêt amazonienne, sillonnée de rivières et de fleuves entrecoupés de rapides (le Maroni, la Mana, la Sinnamary, l’Approuague, l’Oyapock). 

Le climat est de type équatorial humide. La position de la Guyane, proche de l’équateur avec une façade océanique, lui confère une grande stabilité climatique, avec des vents peu puissants, une faible amplitude des températures et un ensoleillement important. Les précipitations connaissent en revanche des variations annuelles conséquentes qui déterminent le rythme des saisons. L’humidité moyenne est élevée, comprise entre 80 et 90%. 

  1. Population

 

La population guyanaise se caractérise par une pluralité culturelle liée à la diversité des origines. Elle se compose de personnes d’origines créole, amérindienne, antillaise, bushinenge (noirs marrons), métropolitaine, hmong, chinoise et d’immigrés. 

La population était estimée par l’INSEE au 1er janvier 2007 à 209.000 habitants, la croissance annuelle se situant depuis le début des années 2000 à un rythme supérieur à celui de la décennie quatre-vingt-dix (3,7% contre 3,5%). La proportion de personnes étrangères est très importante, estimée à environ 65.000 personnes dont un tiers en situation irrégulière, peut-être plus avec les « invisibles » des placers clandestins d’orpaillage. 

La répartition de cette population est très inégale. La densité moyenne n’est que de 2 habitants au kilomètre carré (248 en Guadeloupe, 339 en Martinique et 108 en métropole). Mais une grande partie du territoire n’est pas habitée, l’essentiel de la population étant concentrée sur le littoral et le long des grands fleuves frontaliers. 

La pyramide des âges indique que les moins de vingt ans représentent 45,6% des habitants contre un quart de la population pour la France entière. La tranche des soixante ans et plus est en revanche plus importante sur la France (20,3%) qu’en Guyane (5,5%). Les trois quarts des habitants ont moins de quarante ans. La proportion de femmes est de 50,5% (51,7% pour la France hexagonale). La taille des ménages continue de progresser, alors qu’elle baisse aux Antilles et en France entière. Les projections de l’INSEE (hypothèse du scénario central) prévoient une population toujours relativement jeune de 425.520 habitants à l’horizon 2030. 

La très forte croissance de la population entre 1982 et 1999 (+115%) a eu un impact très important sur le marché du travail. La population active en 2007 regroupait 62.207 personnes, pour 56.728 personnes dans la population inactive. Le chômage toucherait environ 17% des actifs. Il convient cependant de signaler que l’INSEE estimait en 2002 que 10,8% des emplois étaient non déclarés. 

La population active occupée est composée de 87% de salariés, le secteur tertiaire regroupant 83% de ceux-ci. 44% des salariés relèvent actuellement de la fonction publique. 

  1. Statut et organisation

 

La Guyane, à l’instar de la Martinique, de la Guadeloupe et de la Réunion, a été intégrée dans le cadre national de droit commun par la loi de départementalisation du 19 mars 1946, avec la possibilité de « faire l’objet des mesures d’adaptation nécessitées par leur situation particulière » (article 73 de la Constitution de 1958). 

La loi du 2 mars 1982, « loi de décentralisation », a transformé la Guyane en une région française d’outre-mer (ROM). Le territoire est donc une région monodépartementale, DOM-ROM ou DROM. Conseil Général et Conseil Régional exercent leurs compétences respectives sur le même espace géographique, avec un seul préfet. 

Les institutions sont donc les mêmes que pour une région et un département métropolitains. 

Le statut de région ultrapériphérique de l’Europe (RUP) permet des dérogations au droit communautaire, notamment en matière fiscale avec le maintien de l’octroi de mer, et donne accès aux financements de la politique régionale européenne. 
 

B – L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE ET LES ENJEUX 

Face à l’accroissement démographique, la Guyane est confrontée à un véritable défi sanitaire. La branche « éducation, santé et action sociale » a un poids majeur dans l’économie guyanaise, représentant 23% de la valeur ajoutée totale et se situant juste derrière les services marchands. 

Du fait du statut de région monodépartementale du territoire, la DSDS (Direction de la Santé et du Développement Social), service déconcentré de l’Etat, regroupe les compétences d’une DRASS et d’une DDASS métropolitaines. 

  1. Les professionnels de santé

 

Le nombre de médecins plafonne depuis 2005 alors qu’il avait presque doublé depuis 1990. En densité, le nombre de professionnels du secteur libéral apparaît très en retrait par rapport à l’hexagone ou aux Antilles.  

Les chiffres (de la Caisse Nationale d’Assurance-Maladie en 2006 pour la Métropole et de la Caisse Générale de Sécurité Sociale en 2008 pour la Guyane) font apparaître une densité pour 100.000 habitants de : 

 

Encore faut-il préciser que 30% des médecins généralistes et spécialistes ont entre 55 et 70 ans et qu’ils sont concentrés sur la bande littorale et notamment sur l’île de Cayenne. 

  1. Les équipements sanitaires

 

La Guyane dispose de six établissements de court séjour : le Centre Hospitalier Andrée Rosemon (CHAR) de Cayenne, le Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais (CHOG) Franck Joly de Saint-Laurent du Maroni, le Centre Médico-Chirurgical de Kourou et trois cliniques privées situées à Cayenne. Ils disposent de 626 lits de court séjour. Les capacités d’accueil hospitalières pour les séjours de courte durée ont diminué entre 1990 et 2006, alors même que la population croissait de 78%. Le taux d’équipement, mesuré par le nombre de lits pour 1.000 habitants, est en recul sur la période pour tous les types d’intervention, malgré une amélioration constatée en 2006 pour la médecine dans le secteur public. Pour exemple, la Corse dispose d’une offre de soins deux fois supérieure en volume à celle de la Guyane pour une population équivalente. 

Le taux d’équipement pour la chirurgie et la médecine reste très inférieur à celui observé en métropole, mais l’écart est favorable à la Guyane en matière de gynécologie-obstétrique, en raison du fort taux de natalité. Le poids des accouchements représente en 2006 27,7% des séjours hospitaliers (7,1% en Métropole). 

Le nombre de lits de moyen séjour est très faible : 60, bientôt 90, à comparer à la Martinique qui dispose de 500 lits pour une population totale d’environ 450.000 habitants. 

Le nombre de séjours dans les établissements était de 52.105 en 2008, dont 12.831 de moins de 48 heures et 28.652 de 48 heures à un mois. 

Le dispositif est complété par 21 Centres Délocalisés de Prévention et de Soins, qui correspondent aux anciens centres et postes de santé et constituent un service du CHAR. 

Le CHAR est le seul établissement français de santé à être hôpital de référence de zone de défense sans avoir le statut de CHU. 

Les établissements fonctionnent sur le principe de la Dotation Globale de Fonctionnement (DGF), le passage à la Tarification A l’Activité (T2A) étant prévu au 1er janvier 2010. 

  1. Les pathologies rencontrées

 

Un observatoire de la santé existe en Guyane, mis en place et géré sous la responsabilité du Conseil Régional. 

Il convient avant tout de préciser qu’en 2007, l’espérance de vie à la naissance en Guyane est inférieure de quatre ans à celle de la Métropole (79 ans pour les femmes, 72 ans pour les hommes). 

Des pathologies chroniques se retrouvent en Guyane : 

 

Une surreprésentation des lésions traumatiques s’explique par l’importance des accidents de la circulation (plus de 1.000 victimes par an sur les trois dernières années), la forte proportion des suicides et tentatives de suicide et le nombre élevé de blessures par armes à feu et armes blanches. 

La consommation importante de produits illicites et d’alcool aggravent les problèmes de santé des populations. 

Le VIH est particulièrement présent, faisant de la Guyane le premier département français concerné, avec une file active de plus de 1.200 patients et un peu plus de 10% de patients perdus de vue après diagnostic ou début de traitement. Un peu plus de 1% des femmes enceintes sont touchées.  

La dengue est présente dans la région, comme le paludisme, contenu entre deux et cinq décès par an ces dernières années, la leptospirose, la tuberculose (environ 50 cas par an, mais la maladie fait sans doute l’objet d’une sous-déclaration), la drépanocytose et la lèpre (le Brésil est le deuxième foyer mondial, après l’Inde).  

L’existence de 50 à 100 cas par an de la maladie de Chagas, transmise par une punaise et provoquant fièvres, oedèmes et cardiopathies, interdit tout prélèvement de sang en Guyane et impose de ce fait un approvisionnement extérieur, entraînant surcoût et risque de carence. 

Les fièvres suspectes constituent le premier motif de consultation aux urgences des établissements. 

Les indicateurs de mortalité font apparaître un certain nombre de spécificités :  

 

 

 

 

 

Environ 30.000 ménages en Guyane ne disposent pas d’eau potable en 2009, dans une région où le volume d’eau disponible par habitant est l’un des plus élevés du monde, ce qui n’est pas sans incidence sur l’état de santé des populations. Les installations fournissant des eaux médiocres, voire de très mauvaise qualité, par faute de maintenance efficace des installations de pompage, sont légions dans les sites isolés. Certaines pathologies y sont directement ou indirectement liées sur les fleuves : typhoïdes, gastro-entérites, diarrhées infectieuses entraînant des retards de développement et scolaires chez les enfants. 

Les activités d’orpaillage, comme la présence dans les sols de mercure d’origine naturelle, sont responsables de rejets importants de mercure dans les fleuves, en particulier dans le Maroni. Ces rejets, concentrés chez certains poissons constituant l’une des bases de l’alimentation, voire la principale source de protéines des populations amérindiennes, provoquent un degré important d’exposition des habitants avec un dépassement des valeurs recommandées par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Les effets peuvent être des malformations et des retards psychomoteurs de l’enfant. 

La toxico-vigilance n’est pas traitée en Guyane. 

  1. Les dépenses de santé

 

Les prestations versées au titre de la branche assurance maladie ont connu depuis 1996 une croissance moyenne annuelle forte de 7,7%. Les dépenses de soins représentent 80% du total des prestations de la branche, avec une population prise en charge en augmentation de 3% par an. 

Les dépenses de santé s’établissent en 2007 à 337,3 millions d’Euros, auxquels il convient d’ajouter le coût de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (19,9 millions d’Euros, +14%) et l’Aide Médicale Etat (AME, 27,7 millions d’Euros) qui permet aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d’une prise en charge à 100% des soins médicaux et du forfait hospitalier s’ils résident en France depuis plus de trois mois. 45,2 millions d’Euros ont enfin été dépensés au titre des « soins urgents » dispensés aux personnes ne pouvant prétendre à l’AME. Ces « soins urgents », correspondant en principe à une situation de santé engageant un pronostic vital, sont largement accordés par les médecins qui refusent de se situer en censeurs de l’accès aux soins. 

Au 1er janvier 2009, plus 66.000 personnes, soient environ 27% de la population, bénéficient de la Couverture Maladie Universelle. Plus de 18.000 profitent de l’AME, en augmentation de 4.500 ces trois dernières années. Souvent, des Français, faute de papiers présentés aux établissements de santé, sont dans le doute inscrits à l’AME. 12.000 personnes touchent le RMI. 

La Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) a dépensé 3,6 millions d’Euros pour des évacuations sanitaires (EVASAN) vers la Martinique et la Métropole. Un tiers des motivations d’EVASAN étaient liées à des cancers, un second tiers à des affections cardio-vasculaires. 

  1. Les plans et projets développés

 

Le plan « Hôpital 2012 » concernant les communes de Cayenne, Saint-Laurent du Maroni et Kourou prévoit notamment : 

 

 

 

Le Plan Régional de Santé Publique 2006-2009 a fixé trois axes transversaux (éducation à la santé, observation sanitaire et sociale, alerte et gestion des situations d’urgence sanitaire) et neuf priorités hiérarchisées (périnatalité, maladies infectieuses à prévention vaccinale, maladies infectieuses et parasitaires, pathologies liées au VIH, lutte contre le cancer, conduites addictives, santé mentale, santé environnementale, accès à la prévention et aux soins). 

Le développement de la prévention est également une nécessité dans un contexte d’épidémie de dengue et de cas de paludisme. Un décret de 2007 autorise d’ores et déjà les infirmiers et agents de santé travaillant dans les postes de santé reculés à réaliser des tests de diagnostic rapide. 

Le pôle de compétitivité « Santé tropicale » a été labellisé en 2007. Adossé au pôle de compétitivité mondiale « Lyonbiopôle » et bénéficiant de la présence de l’Institut Pasteur et d’autres organismes de recherche, il doit permettre de développer des réalisations dans les domaines de la formation, de la recherche er de l’installation de laboratoires privés. Les sujets d’études envisagés portent par exemple sur le suivi des épidémies avec les télé-technologies, la recherche de nouvelles molécules et la médecine vétérinaire. 
 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

     1. Un développement de la médecine curative  

Au vu des conditions particulièrement difficiles d’exercice et de l’éloignement de certains sites, la médecine curative a connu une amélioration reconnue et des réussites certaines. 

La constitution d’une zone sanitaire Antilles-Guyane permet de réunir des conférences de zone et de rechercher une harmonisation des pratiques, par exemple sur la mise en place de la nouvelle gouvernance dans les établissements et sur les salaires de recrutement des professionnels de santé afin d’éviter la concurrence intra-zone. 

Les principales spécialités médicales sont présentes en Guyane. Sont notamment performants les services de néonatologie, de pédiatrie, de gynécologie-obstétrique, d’imagerie, ainsi que les laboratoires et l’anatomo-pathologie. Six salles sont disponibles au bloc opératoire du CHAR. La chirurgie viscérale et orthopédique, l’ORL, l’ophtalmologie, l’odontologie (et bientôt la pédo-odontologie, surtout pour accueillir les enfants handicapés que les libéraux refusent de prendre par manque de temps) existent également. 

Des services de psychiatrie adulte et pédopsychiatrie ont été développés à Cayenne. Ils seront ouverts en 2009 à Saint-Laurent du Maroni. 

Un centre d’investigation et d’épidémiologie clinique existe au sein du CHAR de Cayenne. 

Les Centres Délocalisées de Prévention et de Soins assurent un maillage minimal du territoire. Ils répondent à l’objectif de donner un accès aux soins dans les régions de Guyane où la prise en charge médicale ne peut s’exercer autrement du fait de l’absence de structures hospitalières et de médecine de ville. Ils représentent la seule porte d’entrée au système de soins pour les populations dispersées, souvent isolées géographiquement et constituant environ 20% des résidents guyanais. Il existe actuellement neuf centres de santé bénéficiant d’une présence médicale permanente et douze postes de santé satellites où exerce un infirmier ou un agent de santé sous la responsabilité du centre de santé référent. 

Le développement de la télémédecine en partenariat avec le Centre National d’Etudes Spatiales (CNES), avec onze centres équipés parmi les plus éloignés, permet à distance (Cayenne, voire ensuite Fort-de-France par l’intermédiaire du CHAR) de poser des diagnostics, d’interpréter des électrocardiogrammes et des échographies, de valider les approches en ORL, pédiatrie, dermatologie, parasitologie, envenimation, toxicologie, …, l’ensemble réduisant d’autant le nombre des transferts sanitaires vers Cayenne ou Fort-de-France. 

Le système d’intervention d’urgence fonctionne bien grâce au SAMU et aux services départementaux d’incendie et de secours (17.000 interventions en 2008).  

La surveillance porte évidemment sur la dengue et le paludisme. Mais elle concerne également la grippe, les diarrhées et gastro-entérites, les toux suspectes et la tuberculose, les fièvres à éruption, … Les fichiers sont agrégés chaque semaine afin de pouvoir déclencher une alerte éventuelle. 

Une convention signée entre l’Institut National de Veille Sanitaire (INVS) et l’Institut Pasteur permet le développement du schéma directeur des systèmes d’information (notamment en vue de simplifier les remontées de données des médecins et des centres de santé) et la mise en place du « système dengue » et offre la possibilité d’une collaboration méthodologique. 

Une unité de l’Institut Pasteur est spécialisée sur les arboviroses, une autre sur la chimiorésistance paludéenne. 

Le Conseil Général gère les équipes de Lutte Anti-Vectorielle (LAV). La prévention est cependant très peu pratiquée par les populations malgré la communication menée sur ce thème. 

Si les contacts existent avec le Brésil et le Surinam, ils restent peu concluants, les priorités étant parfois différentes. Ainsi le Surinam s’attache-t-il à la surveillance du paludisme, mais pas de la dengue. 
 

D – LES INSUFFISANCES DE LA DEMARCHE 

  1. Un déficit avéré sur les équipements

 

La couverture sanitaire du département est malaisée à réaliser du fait de son étendue, des difficultés de communication, d’une population relativement peu nombreuse et de son inégale répartition sur le territoire. Tous ces facteurs n’ont pas favorisé jusqu’à présent l’installation d’un plateau technique très diversifié. 

L’afflux constant de populations étrangères déséquilibre en outre le fonctionnement de structures sanitaires comme les hôpitaux publics et les centres de santé. 

D’autre part, les difficultés de recrutement sont réelles dans les hôpitaux. Ainsi, un déficit de neurologues se fait jour, les cardiologues sont peu nombreux, un seul endocrinologue est en poste ainsi que deux diabétologues malgré la prégnance de ces pathologies. Ceci limite de fait l’offre proposée : il n’y a ni exploration cardiologique, ni cardiologie interventionnelle, ni neurochirurgie. La médecine nucléaire fait l’objet d’une autorisation mais n’est pas en service, faute de moyens suffisants, en particulier en personnels compétents. 

Dans le même ordre d’idées, il convient de souligner l’absence totale de diététiciens. Aucun lit de grand brûlé n’a encore été créé. 

L’hôpital de Cayenne supporte des contraintes très spécifiques, telles la gestion des centres de santé et les évacuations sanitaires internes et externes, alors même que ses difficultés de fonctionnement ont imposé la mise en œuvre d’un contrat de retour à l’équilibre. 

Les cliniques privées ont certes réalisé des investissements conséquents pour développer des activités nouvelles et améliorer la sécurité sanitaire, et le secteur se présente comme une alternative crédible au CHAR, mais la démarche ne peut prendre tout son sens sans une concentration des moyens dont ces établissements disposent. 

Le nombre de lits installés pour mille habitants au 1er janvier 2006 est en médecine de 1,57, dont 30% dans le privé (2,10 en Métropole), en chirurgie de 0,89, dont 48% dans le privé (1,65 en Métropole), en soins de suite de 0,20 (1,58 en Métropole), en psychiatrie (lits et places) de 0,79 (1,63 en Métropole), en soins de longue durée de 0,39 (1,70 en Métropole). Seule la gynécologie-obstétrique échappe au constat avec un taux de 0,65, dont 35% dans le privé (0,38 en Métropole). 

Cinq problèmes majeurs se cumulent au final : 

 

  1. Une densité de professionnels de santé insuffisante

 

La concentration du secteur libéral dans les villes du littoral et la faiblesse d’effectif de toutes les professions médicales et paramédicales ne permettent pas d’apporter les compétences suffisantes à l’ensemble de la population. 

La Guyane est d’ailleurs entièrement classée zone déficitaire en médecins libéraux. La densité régionale moyenne en médecins généralistes, médecins spécialistes, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes et dentistes est inférieure à la densité nationale moyenne. 

De plus, hormis cinq communes sur vingt-deux, le territoire est classé zone rurale. Toutes les autres communes se trouvent donc à plus de vingt minutes d’un service d’urgence et possèdent une densité inférieure à trois médecins généralistes par tranche de 5.000 habitants. 

La Mission Régionale de Santé (MRS) de la Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) de Guyane a certes proposé dès 2006 trois orientations visant à pallier le déficit en médecins libéraux : 

 

 

 

Les hôpitaux ont obtenu le droit de recruter des médecins étrangers hors Union Européenne, qui ne peuvent exercer qu’en Guyane. Ceci répond à certaines carences, mais les obstacles liés aux compétences, aux pratiques et à la maîtrise de la langue sont nombreux.  

  1. La faible structuration des actions de prévention

 

Le dispositif de prévention, largement déficient, a été revisité ces dernières années au travers du Plan Régional de Santé Publique (PRSP) et de la mise en place de la Conférence Régionale de Santé et du Groupement Régional de Santé Publique (GRSP). 

Le PRSP, prenant en compte l’insuffisance des politiques de prévention menées jusqu’alors, regroupe un certain nombre d’objectifs fédérateurs propres à la Guyane : réduction de la mortalité périnatale, du risque infectieux, renforcement du programme VIH-SIDA, intégration des problématiques environnementales (mercure) et maintien indispensable d’un programme d’accès aux soins pour les personnes les plus démunies. Les trois objectifs transversaux retenus (développement de l’observation sanitaire et sociale, constitution d’en centre de ressources pour les actions de prévention, organisation de l’alerte et de la gestion des situations d’urgence) ont été formulés comme les axes fondateurs de la démarche. Il conviendra d’évaluer la réussite des actions menées dans ce cadre. 

Le GRSP mutualise les financements de l’Etat et de la Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS), c’est-à-dire l’ensemble des crédits de prévention alloués au département-région, la dotation de crédits pour les actions de recentralisation, le programme de santé communautaire de la Croix-Rouge et la dotation du Fonds National de Prévention, d’Education et d’Information Sanitaire (FNPEIS) géré par la CNAMTS. Sont financées prioritairement les actions relatives à la périnatalité, au VIH-SIDA, aux activités recentralisées et à la santé communautaire en territoires isolés. 

Certains dossiers sont particulièrement lourds, parmi lesquels : 

 

 

La Croix-Rouge française a repris depuis 2006 les activités recentralisées (Maladies Sexuellement Transmissibles, tuberculose, vaccinations), à l’exception de la prise en charge de la lèpre qui est demeurée dans le giron du CHAR de Cayenne qui dispose d’un service de dermatologie universitaire de grande qualité. 

La PMI est assurée par les services du Conseil Général. Une délégation au CHAR est envisagée pour les sites isolés afin d’améliorer la lisibilité du système de soins (mise en place d’un guichet unique pour les vaccinations des moins et des plus de six ans notamment). Il est d’autre part plus difficile pour le Conseil Général de recruter des personnels. De nombreuses grossesses ne sont pas suivies, entraînant un risque de pathologies graves. 

  1. L’éloignement, inégalité fondamentale dans l’accès aux soins

 

L’absence d’avion sanitaire dédié ou d’hélicoptère pour la sécurité civile, autant que l’isolement de certaines populations, pose un problème majeur en matière d’égalité d’accès aux soins.  

Certaines communes sont particulièrement démunies en infrastructures. 

Les délais d’intervention sont extrêmement longs. 

Les systèmes de communication en cas d’alerte restent insuffisants. 
 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 
 

Préfecture : 

Monsieur Daniel FEREY, Préfet

Monsieur Jean-Luc GRANGEON, Directeur de la Direction de la Santé et du Développement Social (DSDS)

Docteur Christian LASSALLE, Médecin Inspecteur Régional de la DSDS 
 

Collectivités Locales : 

Madame Marie-Claude VERDAN, Vice-Présidente du Conseil Régional, Présidente du Conseil d’Administration de l’Observatoire Régional de la Santé de Guyane (ORSG)

Monsieur Robert PUTCHA, 1er Adjoint au Maire de Kourou

Monsieur Bernard QUEMON, Directeur de Cabinet du Maire de Kourou 
 

Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) : 

Madame Laure LARISSE, Directrice Générale 

Caisse d’Allocations Familiales (CAF) : 

Madame Isabelle MALINGE, Directrice

Madame Josie CHAZOULE, Directrice Adjointe 
 

Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) : 

Monsieur Philippe DAMIE, Directeur

Docteur Jean-Marc FISCHER, conseiller médical 
 

Centres Hospitaliers : 

Monsieur PAUCHARD, Directeur du Centre Hospitalier Andrée Rosemon (CHAR) de Cayenne

Monsieur Bruno CHAUVIN, Directeur Adjoint chargé des Ressources Humaines du Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais (CHOG) Franck Joly de Saint-Laurent du Maroni

Madame Marie-Claude LESCOURANT, Directrice des Soins du Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais (CHOG) Franck Joly de Saint-Laurent du Maroni

Monsieur Gérald EGMANN, responsable du SAMU 
 

Services d’Incendie et de Secours de la Guyane : 

Lieutenant-Colonel Sylvain MONTGENIE, Directeur Départemental 
 

Cellule InterRégionale d’Epidémiologie (CIRE) : 

Monsieur Alain BLATEAU, ingénieur épidémiologiste

Madame Vanessa ARDILLON, épidémiologiste 
 
 

 

V – MARTINIQUE 
 

A – LE CONTEXTE  

  1. Situation géographique

 

Île de l’archipel des Petites Antilles située à 6.858 kilomètres de la Métropole et 400 kilomètres des côtes sud-américaines, entre l’île de la Dominique au nord et Sainte-Lucie au sud, la Martinique est une région monodépartementale de 1.128 kilomètres carrés. Son chef-lieu est Fort-de-France. 

D’origine volcanique, le territoire se caractérise par un relief accidenté et diversifié. Sur sa moitié nord s’érigent quatre massifs d’où s’écoulent les principales rivières, tandis qu’au sud se trouvent des plaines peu étendues entrecoupées de massifs moyens.  

La Martinique connaît un climat tropical humide avec deux zones distinctes, le Nord pluvieux et le Sud relativement sec et ensoleillé, les températures oscillant entre 20°C et 32°C. L’île est sujette aux dépressions tropicales et aux cyclones et se trouve soumise au risque sismique. 

  1. Population

 

Plus petit Département Français d’Amérique (DFA) en termes de surface, la Martinique est pourtant le plus densément peuplé. Le dernier recensement complet effectué en 1999 a permis de relever 381.427 habitants avec une densité de 338 habitants au kilomètre carré. L’estimation au 1er janvier 2007 fait état de 401.384 habitants, soient 356 habitants au kilomètre carré, deuxième région française ayant la plus forte densité après l’Île de France (mais les zones de peuplement sont inégalement réparties et près de la moitié de la population réside dans quatre communes). 

Le taux de croissance démographique annuel s’établit à 0,7%, proche de celui de la France hexagonale (0,6%) mais inférieur à ceux de la Guadeloupe (0,8%) ou de la Guyane (3,8%). Le solde migratoire est positif et la population étrangère progresse légèrement. Elle a été historiquement dix fois moins nombreuse qu’en Guadeloupe, où les entrées se font principalement par Saint-Martin ou directement d’Haïti et de Saint-Domingue, plus proches. 

L’évolution démographique se rapproche du mode occidental : moindre croissance, allongement de la durée de vie, taux de natalité relativement faible et vieillissement progressif. Le nombre de naissances diminue et l’indice conjoncturel de fécondité est inférieur au seuil de renouvellement des générations. 

La population reste cependant jeune, l’âge moyen étant de 36,4 ans (39,5 ans en Métropole). Les moins de vingt ans constituent 29,3% de la population (la proportion va diminuant), les plus de soixante ans 17,4 % (20,7% en Métropole) (la proportion va augmentant et la Martinique est le DOM le plus âgé). Les femmes représentent 53% du total, les immigrés 2%.  

Selon les projections de l’INSEE, la Martinique sera au cinquième rang des régions les plus âgées en 2030, avec 34% de personnes de plus de soixante ans pour une population totale de 427.000 habitants. 

Concernant l’emploi, le secteur tertiaire concentre la majorité des actifs occupés. La population active est de 167.014 personnes et le taux de chômage s’élève à 21,0% de cette population (25% à 28% estimés en fin d’année 2009 et donc en forte progression). La branche « éducation, santé et action sociale » occupe à elle seule 57% du secteur tertiaire non marchand. 8.000 personnes travaillent dans le domaine de la santé. Le secteur primaire ne représente plus que 7% des emplois. 

  1. Statut et organisation

 

La Martinique, à l’instar de la Guadeloupe, de la Guyane et de la Réunion, a été intégrée dans le cadre national de droit commun par la loi de départementalisation du 19 mars 1946, avec la possibilité de « faire l’objet des mesures d’adaptation nécessitées par leur situation particulière » (article 73 de la Constitution de 1958). 

La loi du 2 mars 1982, dite « loi de décentralisation », a transformé la Martinique en une région française d’outre-mer (ROM). Le territoire est donc une région monodépartementale, DOM-ROM ou DROM. Conseil Général et Conseil Régional exercent leurs compétences respectives sur le même espace géographique, avec un seul préfet. Les électeurs ont opté par référendum le 7 décembre 2003 pour le maintien des deux collectivités superposées. 

Les institutions sont donc les mêmes que pour une région et un département métropolitains. 

Le statut de région ultrapériphérique de l’Europe (RUP) permet des dérogations au droit communautaire, notamment en matière fiscale avec le maintien de l’octroi de mer, et donne accès aux financements de la politique régionale européenne. 
 

B – L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE ET LES ENJEUX 

Du fait du statut de région monodépartementale de l’île, la DSDS (Direction de la Santé et du Développement Social), service déconcentré de l’Etat, regroupe les compétences d’une DRASS et d’une DDASS métropolitaines. 

  1. Les professionnels de santé

 

La Martinique comptait 4.364 professionnels de santé en 2005, en hausse de 4,4% sur un an, les infirmiers formant l’essentiel du corps de métier (54%) et les médecins généralistes et spécialistes en regroupant 22%.  

La densité des personnels de santé demeure inférieure à celle de la France hexagonale, sauf pour les sages-femmes et les infirmiers libéraux. Pour exemple, la région-département compte 85 médecins généralistes en activité pour 100.000 habitants (113 en Métropole). 

Les consultations externes dans le secteur hospitalier public sont nombreuses, afin de compenser le déficit en spécialistes libéraux.  

  1. Les équipements sanitaires

 

La Martinique compte treize établissements publics de santé, dont le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Pierre Zobda-Quitman à Fort-de-France et le Centre Hospitalier Spécialisé (CHS) Colson, et deux cliniques privées. L’essentiel de l’offre de soins relève du secteur public (90%).  

Trois établissements pratiquent la MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) : le CHU et les hôpitaux du Lamentin et de Trinité. Huit établissements de proximité assurent des Soins de Suite et de Réadaptation (SSR).  

Une structure d’Hospitalisation A Domicile (HAD) et trois centres de dialyse complètent le dispositif. 

La part dévolue à la gynécologie et à l’obstétrique diminue mais reste supérieure à celle de la Métropole (13% contre 9,7%). A l’inverse, la part consacrée à la chirurgie est inférieure (32% contre 40,5%).  

  1. Les pathologies rencontrées

 

Un Observatoire de la Santé existe en Martinique. Il a permis de constater aujourd’hui une nette amélioration de la santé des Martiniquais par rapport aux années 1960-1970 et les indicateurs sanitaires sont globalement satisfaisants, mais des problèmes de santé spécifiques demeurent. 

Les trois premières causes de décès sont les mêmes qu’au plan national : 

 

La mortalité prématurée (décès se produisant avant 65 ans) est élevée, représentant en moyenne un décès sur quatre (un sur trois chez les hommes, un sur cinq chez les femmes). Quatre grandes causes sont à l’origine des deux tiers de ces décès : traumatismes, cancers, maladies cardiovasculaires, alcool. 

La fréquence de l’hypertension artérielle est très élevée (22% d’hypertendus en population générale adulte). Le cancer de la prostate représente un cancer masculin sur deux, le cancer du sein un cancer féminin sur quatre. L’insuffisance rénale est répandue 

Le diabète est très présent, touchant 8% à 10% de la population adulte, soit deux à trois fois la moyenne nationale. La surcharge pondérale progresse de façon inquiétante, concernant un adulte sur deux et un enfant sur quatre. 

Les troubles mentaux (syndromes dépressifs, anxiété généralisée, …) sont répandus (32% des Martiniquais), même si la région est en moyenne moins touchée que les autres pour le suicide et les tentatives de suicide. 

La région est la troisième de France avec la plus forte proportion de personnes dépendantes à l’alcool, mais le tabac a peu d’impact en termes sanitaires. L’usage de cannabis et de cocaïne est répandu et le crack, avec 2000 personnes concernées, constitue un danger sanitaire (co-morbidité) et social (délinquance et errance). 

Autour de la naissance, certains indicateurs restent défavorables par rapport à la moyenne nationale : 

 

  1. Les dépenses de santé

 

Le PIB par habitant situe la Martinique au premier rang des DOM, mais au 23ème rang de l’ensemble des régions françaises. Il y a deux fois plus de ménages pauvres qu’au niveau national, avec une forte proportion d’allocataires de minima sociaux. Pour exemple, 32.000 RMIstes sont recensés pour 90.000 ayant-droits. 

En 2005, la Martinique comptait 105.524 bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU), en progression annuelle de 5,5%. Ils sont 111.000 au 1er janvier 2009. 

Les dépenses médicales remboursées s’établissent à un niveau comparable à celui de la Métropole. Plus de la moitié des dépenses concernent des versements à des établissements de soins. 

  1. Les plans et projets développés

 

Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) constitue un outil de planification essentiel, fondé sur l’évaluation de l’offre et des besoins, et prévoit pour la période 2006-2011 les principales orientations suivantes : 

 

Le Plan Régional de Santé Publique décline quant à lui neuf axes prioritaires : 

 
 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

  1. Une offre de soins satisfaisante

 

Toutes les activités prévues réglementairement par le Code de la Santé existent en Martinique, à l’exception de la greffe rénale exercée en Guadeloupe. Le taux de fuite est faible et les évacuations sanitaires concernent essentiellement les grands brûlés et certaines spécialités très pointues comme la greffe cardiaque. 

Le maillage des établissements est bon et les différentes zones sont bien couvertes. 

Le parc immobilier est modernisé ou en cours de modernisation et en bonne voie d’achèvement. Reste cependant à effectuer la mise aux normes sismiques. 

Quatre des filières spécialisées pour les urgences prévues dans le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) sont mises en place. Ceci concerne les urgences pédiatriques, gériatriques, psychiatriques et de la main. 

Une centre d’investigation clinique Antilles-Guyane a été mis en place et travaille sur les maladies émergentes et génétiques. 

La Tarification A l’Activité (T2A) semble avoir poussé à une amélioration des coopérations entre les établissements. Un travail de réorganisation des hôpitaux se fait jour, qui envisage une fusion du CHU et des hôpitaux du Lamentin et de Trinité, avec dans un premier temps fusion des directions, puis des hôpitaux eux-mêmes. La coopération devrait permettre l’organisation des principales disciplines en filières de soins et l’émergence de réseaux.  

Un projet médical de territoire devrait voir le jour en fin d’année 2009, afin de définir le partage des activités entre les équipes et les structures. 

La psychiatrie a vu, à côté du CHS Colson, l’émergence de deux nouveaux acteurs : le CHU et une clinique privée, qui apportent en particulier une réponse en matière de troubles anxio-dépressifs et de géronto-psychiatrie. Depuis 2001 a été mise en œuvre une politique d’alternative à l’hospitalisation, avec un Centre Médico-Psychologique (CMP), des hôpitaux de jour, des places en accueil familio-psychologique et des foyers d’accueil médicalisés. Deux problèmes essentiels subsistent. D’une part, le nombre des Hospitalisations d’Office (HO) est important. D’autre part, il n’existe pas jusqu’alors de lits pour les patients infanto-juvéniles, même si un projet de dix lits pour enfants et de huit lits pour adolescents doit voir le jour en 2010. 

Des filières gériatriques sont prévues pour faire face au défi du vieillissement. Elles concernent à la fois les urgences, l’hospitalisation de jour, les consultations, les ateliers mémoire, le court séjour, les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), le long séjour avec les Unités de Soins de Longue Durée (USLD), les soins palliatifs et la mise en place d’équipes mobiles gériatriques. 

La coopération avec la Guyane et la Guadeloupe se développe notamment au travers de rencontres dans le cadre de la Fédération Hospitalière des trois Départements Français d’Amérique (DFA) et permet un partage d’activités. La Martinique accueille des patients en chirurgie cardiaque, cancérologie, chirurgie infantile, urologie, exploration cardiaque. 

  1. Un partenariat volontaire des acteurs

 

Le Groupement Régional de Santé Publique (GRSP) fonctionne très bien. La Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) s’y investit pleinement. Les trois communautés de communes y participent, comme l’Agence Départementale de l’Insertion. 

Le travail mené avec le Rectorat sur la prévention et l’éducation à la santé se développe. 

L’articulation entre l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH), la Direction de la Santé et du Développement Social (DSDS) et le Conseil Général donne entière satisfaction sur le sanitaire et le médico-social, en particulier dans le domaine de la psychiatrie. L’association des maires accompagne les politiques et communique sur la déstigmatisation de la maladie mentale. 

Le Conseil Régional participe à la COMmission EXécutive (COMEX) de l’ARH avec voix délibérative, puisqu’il finance certains projets. 

La Caisse d’Allocations Familiales (CAF) est associée aux travaux du GRSP sans en être membre.  

  1. Une surveillance épidémiologique ad hoc

 

La santé environnementale, avec la présence d‘une antenne de l’Institut National de Veille Sanitaire et d’une Cellule Inter-Régionale d’Epidémiologie (CIRE), fait l’objet d’un suivi permanent.    

Le plan gouvernemental Clhordecon 2008-2010 a mené à la tenue d’un registre des cancers accompagnée d’une communication grand public approuvée par un comité scientifique.  

La dengue et le paludisme font l’objet d’une surveillance accrue, comme la leptospirose.  
 

D – LES INSUFFISANCES DE LA DEMARCHE 

  1. Une démographie médicale et paramédicale insuffisante

 

Le déficit est d’environ 50% pour les professions de santé, à l’exception notable des infirmiers libéraux et des sages-femmes. Neuf communes sur trente-quatre sont entièrement dépourvues de médecins. 

Certains secteurs hospitaliers se trouvent en manque de spécialistes. Ainsi en est-il de la radiologie, de la pédiatrie et de la néonatologie, de la cardiologie, de l’anesthésie (avec menaces sur l’utilisation optimale des blocs opératoires) et de la psychiatrie. Le service de pneumologie a dû fermer au CHU. 

La situation n’est guère meilleure concernant les dentistes et les kinésithérapeutes. 

Deux problèmes majeurs se cumulent : un déficit qualitatif de l’offre et la concentration géographique des praticiens sur certaines zones. Les règles d’emploi des médecins étrangers hors Union Européenne n’ont pas encore été assouplies. 

Dans le domaine des soins de proximité, les insuffisances concernent à la fois l’offre de soins libérale, les soins infirmiers de ville, les centres de santé et les consultations externes. De plus, peu de médecins assurent la permanence des soins, ceci conduisant à une embolisation des services d’urgence. Les maisons de garde (une existe et deux sont en projet) et centres de santé pluridisciplinaires ne sont pas assez développés. 

Il convient de souligner un déficit des formations médicales et paramédicales. Seuls existent la première année de médecine, une école de sages-femmes, un Institut de Formation en Soins Infirmiers (IFSI) et une école de kinésithérapeutes. 

Une comparaison se révèle intéressante : pour environ un million d’habitants, les Antilles-Guyane disposent de vingt postes d’hospitalo-universitaires, alors qu’il y en a quatre-vingts à Limoges pour un bassin de population équivalent. 

Le peu de crédits et d’activités de recherche est également regrettable. 

  1. Les lacunes des établissements

 

L’équilibre financier des établissements s’est certes amélioré, mais semble se dégrader de nouveau. Les trois plus importantes structures présentent un déficit en 2007 de 6,7 millions d’Euros pour le CHU (avec un report de charges de 13,8 millions d’Euros sur 2008), de 2,4 millions d’Euros pour l’hôpital du Lamentin, de 1,1 million d’Euros pour l’hôpital de Trinité, soit plus de 10 millions de déficit cumulés pour des établissements assurant 90% de l’offre de soins. 

Des plans de redressement ont certes été mis en œuvre, mais le problème reste structurel. Il est lié au poids des créances irrécouvrables (en moyenne un million d’Euros par an depuis dix ans pour les étrangers) qui nécessiteraient un abondement exceptionnel, comme sans doute à des difficultés d’organisation en raison des doublons existant. De plus, les sur-rémunérations (40% pour les personnels non médicaux, 20% pour les personnels médicaux) grèvent les budgets. Les dotations versées sur l’activité réalisée sont majorées de 25% par rapport à la Métropole. 

Les principaux hôpitaux ne sont pas organisés en filières de soins ni en communautés hospitalières de territoire. De nombreux doublons existent, les pertes de temps et retards de prise en charge sont fréquents. 42% à 70% de l’hospitalisation, selon les spécialités, passent par les urgences, alors même que 50% de l’activité des urgences relèverait plutôt de la simple garde.  

La mise aux normes sismiques n’est pas achevée, notamment pour les plateaux techniques. Ceci sera réalisé pour la fin d’année 2009 à l’hôpital du Lamentin. La reconstruction du plateau technique du CHU est programmée dans les cinq ans à venir. Le principe est acquis d’une reconstruction de l’hôpital de Trinité. 

Enfin, en cas de catastrophe naturelle majeure, il n’est possible d’envisager aucune réponse au-delà de 186 urgences absolues (c’est-à-dire exigeant une solution dans les six heures), même avec l’appui des établissements de la Guadeloupe et de la Guyane, comme l’a montré le dernier exercice Richter de simulation d’un séisme. Dans ce cadre, la coopération avec les grands hôpitaux de la grande région antillaise (Cuba, Venezuela, Porto-Rico, Trinidad et Tobago, Barbades), voire de la Floride, n’a pas été suffisamment réfléchie et intégrée.  

Plus largement, les partenariats avec les pays de la Caraïbe sont insuffisamment développés, concernant les missions et les consultations avancées par exemple, le financement pouvant se faire au travers du Fonds de Coopération Régionale(FCR). 

Il faut également évoquer le manque de lits et places dans des structures médico-sociales, qu’il s’agisse des établissements pour personnes âgées ou pour handicapés, ce qui provoque une sur-hospitalisation. Quelques chiffres permettent de souligner le défi que représentera d’ici peu le vieillissement de la population : en dix ans, la population globale a crû de 11%, les plus de 75 ans de 37%, les plus de 85 ans 59%. Un plan de développement du secteur prévoit néanmoins l’ouverture dans les cinq ans de 1.000 lits et places pour personnes âgées et de 750 lits et places pour les personnes handicapées. 

  1. Une prévention insuffisante

 

Les moyens consacrés à l’éducation, à la prévention et à la promotion de la santé sont trop faibles. Ainsi, concernant la lutte contre la dengue, le travail sur l’évolution des comportements individuels se révèle insuffisant et ne complète pas efficacement les opérations des services de Lutte Anti-Vectorielle. 

Les thématiques essentielles sont pourtant identifiées : alcool et addictions, éducation à la sexualité, nutrition et obésité, cancers, épidémies. Mais il manque la mise en place d’équipes pluridisciplinaires autour d’une véritable charte d’éducation à la santé, en collaboration avec l’ensemble des partenaires (membres du Groupement Régional de Santé Publique, Education Nationale, associations, …). 

Des efforts sont cependant consentis. La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est présente au travers de 34 centres situés dans les 34 communes du département. La mairie de Fort-de-France finance un bureau d’hygiène municipal. La Martinique dispose de 43 points officiels de vaccination. 

La Caisse d’Allocations Familiales (CAF) participe à la Prestation d’Accueil à la Restauration Scolaire (PARS) ainsi qu’à des projets d’éducation nutritionnelle. Une vingtaine de travailleurs sociaux, assistantes sociales ou conseillers en économie sociale, conseillent et accompagnent des familles précaires, aident à la gestion du budget des ménages et développent des travaux de groupe de resocialisation. 
 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 
 

Préfecture : 

Monsieur Ange MANCINI, Préfet

Monsieur Christian URSULET, Directeur de la Direction de la Santé et du Développement Social (DSDS)

Docteur Christian LASSALLE, Médecin Inspecteur Régional de la DSDS 
 

Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) : 

Monsieur Marc SCHMIDT, Directeur Général

Docteur Pascal PERROT, Directeur Régional du Service Médical 
 

Caisse d’Allocations Familiales (CAF) : 

Monsieur Frantz LEOCADIE, Directeur

Madame Suzie SAINT-LOUIS, responsable du service PARS (Prestation Accueil Restauration Scolaire) 
 

Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) : 

Monsieur Elie BOURGEOIS, Secrétaire Général 
 

Centre Hospitalier Universitaire (CHU) : 

Monsieur Frantz VENTURA, Directeur Général

Monsieur Bernard CAVIGNAUX, Directeur Général Adjoint

Docteur Patrick RENE-CORAIL, Président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) 
 

Observatoire Régional de la Santé de la Martinique : 

Docteur Sylvie MERLE, Directrice 
 

Cellule InterRégionale d’Epidémiologie (CIRE) : 

Monsieur Alain BLATEAU, ingénieur épidémiologiste

Monsieur Jacques ROSINE, épidémiologiste 
 

Ordre des Médecins : 

Docteur HELENON, Président 
 

Conseil Economique et Social Régional :  

Monsieur Félix CATHERINE, Vice-Président

Monsieur Gilles MARTHE, Vice-Président

Madame Viviane de VASSOIGNE, Présidente de la Commission Santé Social Logement Cadre de Vie

Monsieur Pierre DRU 
 
 

 

VI – GUADELOUPE 
 

A – LE CONTEXTE   

  1. Situation géographique

 

Située dans l’espace caribéen à environ 7.000 kilomètres de la Métropole, 140 kilomètres de la Martinique et 2.000 kilomètres des Etats-Unis, la Guadeloupe est une région monodépartementale de 1.702 kilomètres carrés.  

L’archipel comprend deux îles principales séparées par un étroit bras de mer :  

 

Il compte également trois dépendances : 

 

La Basse-Terre et les Saintes sont issues de formations d’une chaîne volcanique récente alors que les autres îles sont d’origine corallienne. Le risque sismique est important. Le climat est de type tropical tempéré par les alizés. 

  1. Population

 

La population guadeloupéenne s’établit selon le dernier bilan démographique de l’INSEE à 447.002 habitants en 2006, soit une hausse de 15,4% depuis 1990. Le rythme de croissance annuel moyen se révèle de moitié inférieur à celui constaté dans les années quatre-vingts. 

La Guadeloupe constitue un département jeune avec un âge moyen de trente-cinq ans, 31,6% de moins de vingt ans et 84,5% de moins de soixante ans, malgré une population de plus de soixante ans en croissance de 16,9% depuis le recensement de 1999. Les femmes représentent 52,7% du total. 

Le taux de natalité s’établit à 16,9 pour mille (à mettre en regard d’une moyenne nationale de 12,8 pour mille), le taux de mortalité est en progression, le taux d’accroissement naturel diminue pour se situer à 10,4 pour mille. 

Concernant l’emploi, le secteur tertiaire concentre 84,7% des actifs occupés. La population active est de 169.225 personnes et le taux de chômage s’élève à 27,3% de cette population. La branche « éducation, santé et action sociale » occupe à elle seule près du quart des salariés du département. Le secteur primaire, en raison notamment du déclin des filières canne à sucre et banane, ne représente plus que 2,2% des emplois, contre près de 14% dans les années quatre-vingts. 

  1. Statut et organisation

 

La Guadeloupe, à l’instar de la Martinique, de la Guyane et de la Réunion, a été intégrée dans le cadre national de droit commun par la loi de départementalisation du 19 mars 1946, avec la possibilité de « faire l’objet des mesures d’adaptation nécessitées par leur situation particulière » (article 73 de la Constitution de 1958). 

La loi du 2 mars 1982, dite « loi de décentralisation », a transformé la Guadeloupe en une région française d’outre-mer (ROM). Le territoire est donc une région monodépartementale, DOM-ROM ou DROM. Conseil Général et Conseil Régional exercent leurs compétences respectives sur le même espace géographique, avec un seul préfet. Les électeurs ont opté par référendum le 7 décembre 2003 pour le maintien des deux collectivités superposées. 

Les institutions sont donc les mêmes que pour une région et un département métropolitains. 

Le statut de région ultrapériphérique de l’Europe (RUP) permet des dérogations au droit communautaire, notamment en matière fiscale avec le maintien de l’octroi de mer, et donne accès aux financements de la politique régionale européenne. 
 

B – L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE ET LES ENJEUX 

Le secteur de la santé représente 15% du PIB guadeloupéen en concentrant 9,5% des actifs et 7% des investissements réalisés sur le territoire. 

Du fait du statut de région monodépartementale de l’archipel, la DSDS (Direction de la Santé et du Développement Social), service déconcentré de l’Etat, regroupe les compétences d’une DRASS et d’une DDASS métropolitaines. 

  1. Les professionnels de santé

 

La Guadeloupe comptait 4.153 professionnels de santé en 2005, dont 976 médecins mais surtout 1.832 infirmiers.  

En 2008, avec une densité de 80 médecins généralistes et de 55 médecins spécialistes en activité pour 100.000 habitants, la région-département se situe à un niveau nettement inférieur à celui de la Métropole (respectivement 110 et 88). 

Les infirmiers sont au contraire plus nombreux (146 pour 100.000 habitants contre 104 en Métropole). 

Cependant, le rattrapage du retard accumulé est spectaculaire, avec une croissance globale des effectifs de 42% entre 2000 et 2007 : 63,9% pour les infirmiers, 52% pour les médecins, 43% pour les pharmaciens. La nette poussée démographique des infirmiers est en partie liée à la forte augmentation des places en Institut de Formation aux Soins Infirmiers (IFSI) (de 42 à 122) et à la création des écoles d’infirmiers anesthésistes et de puériculture. 

De 1995 à 2005, alors que la croissance n’est que de 11% en Métropole, on observe un doublement du nombre de médecins (94% pour les médecins généralistes, 103% pour les spécialistes, 159% pour les médecins salariés). 

L’évolution du nombre de dentistes est constante, avec une densité de 41,4 pour 100.000 habitants (65 en Métropole). 

  1. Les équipements sanitaires

 

Le territoire se caractérise par l’importance historique du secteur de l’hospitalisation privée. Ce secteur, à la faveur des recompositions hospitalières étalées sur la période 1996-2006, a connu une réduction du nombre de sites, en particulier dans les domaines de la chirurgie et de l’activité gynécologie-obstétrique. 

Le parc d’hospitalisation semble suffisant et équilibré, avec dix établissements publics de santé (un CHU, sept Centres Hospitaliers dont un psychiatrique et deux hôpitaux locaux) et douze cliniques privées. 

Le secteur public est prépondérant en soins de court séjour (médecine, chirurgie et gynécologie-obstétrique), avec 67,6% de la capacité d’accueil. Le secteur privé est bien implanté pour les soins de moyen séjour (Soins de Suite et de Réadaptation ou SSR) avec 67,0% de la capacité d’accueil. 

Le taux d’équipement (nombre de lits et places pour 1.000 habitants) se révèle très comparable à celui de la Martinique mais en deçà des niveaux métropolitains. L’archipel dispose de 3.350 lits et places et de 5.000 agents hospitaliers et salariés des cliniques. 

Un déficit important doit être signalé concernant les équipements en lits et logements pour personnes âgées. Ainsi, seules 6 maisons de retraite existent pour 135 lits (28 maisons en Martinique pour 1.066 lits), alors que les plus de soixante-quinze ans représentent 5,1% de la population (6% en Martinique). La politique du Conseil Général a consisté à encourager le maintien à domicile pour limiter les dépenses. Il faut en effet prendre en compte le fait que 90% des personnes âgées en maisons de retraite en Guadeloupe dépendent de l’aide sociale, contre environ 10% en Métropole. L’absence de filière de soins gériatriques conduit à une embolisation des urgences et des lits d’hospitalisation par les personnes âgées. 

Le handicap est également très mal pris en charge et les structures d’accueil très peu nombreuses. 

Région monodépartementale archipélagique, la Guadeloupe connaît des difficultés de couverture sanitaire et de transport nécessitant des moyens importants dont les hôpitaux publics disposent. L’île de Marie-Galante dispose d’un Centre Hospitalier avec maternité. Un hélicoptère du SMUR, la gendarmerie, la sécurité civile assurent les évacuations sanitaires. Un fort développement de la télémédecine, favorisée par le Plan Cancer, et de l’Hospitalisation A Domicile (HAD ; huit opérateurs pour 200 places, soit deux fois la moyenne nationale par habitant) est inscrit dans les projets en cours d’application. 

  1. Les pathologies rencontrées

 

Un Observatoire Régional de la SAnté de Guadeloupe (ORSAG) existe. Il a repris récemment ses travaux après une période de mise en sommeil et a développé un programme d’études sur la base d’une convention annuelle conclue avec le Groupement Régional de Santé Publique (GRSP). 

Les principales causes de décès diffèrent peu de celles constatées au niveau national : 

 

La prévalence des cancers est cependant inférieure à celle rencontrée en Métropole, à l’exception des cancers du sein et de la prostate. La chlordécone a été mise en cause pour expliquer les chiffres de ce dernier cancer en Guadeloupe. Le taux de dépistage du cancer du sein plafonne à 43%. 

Le diabète, l’insuffisance rénale chronique, l’hypertension artérielle et les accidents vasculaires cérébraux sont très présents. Le surpoids et l’obésité sont largement répandus et concernent 50% des femmes de plus de 50 ans. Les impacts sont forts sur les troubles ostéo-articulaires et cardiovasculaires. 

Le nombre d’IVG est particulièrement élevé : 4.000 en 2008 pour environ 7.000 naissances.  

Le taux de mortalité infantile est important : 7,2 pour mille contre 4 pour mille en Métropole. 

Concernant l’addictologie, la toxicomanie au crack est une caractéristique de la région (il est à noter qu’elle ne peut faire l’objet d’un traitement par substitution) et la consommation d’alcool est très forte. 

La Guadeloupe est le deuxième département français pour les violences routières. 

Un certain nombre de maladies sont spécifiques : la dengue, la leptospirose, la drépanocytose.  

L’archipel reste par ailleurs fortement touché par le SIDA : 10 cas pour 100.000 habitants en moyenne annuelle sur 2003-2004 (36 cas pour 100.000 habitants en Guyane, mais 2 cas pour 100.000 habitants en Métropole). Il est la deuxième région française de cas VIH, avec une prédominance de la contamination hétérosexuelle. 

Le diabète, l’insuffisance rénale chronique, l’hypertension artérielle et les accidents vasculaires cérébraux sont très présents. Le surpoids et l’obésité sont largement répandus et concernent 50% des femmes de plus de 50 ans. Les impacts sont forts sur les troubles ostéo-articulaires et cardiovasculaires. 

Le nombre d’IVG est particulièrement élevé : 4.000 en 2008 pour environ 7.000 naissances.  

Le taux de mortalité infantile est important : 7,2 pour mille contre 4 pour mille en Métropole. 

Concernant l’addictologie, la toxicomanie au crack est une caractéristique de la région (il est à noter qu’elle ne peut faire l’objet d’un traitement par substitution) et la consommation d’alcool est très forte. 

La Guadeloupe est le deuxième département français pour les violences routières. 

Enfin, l’archipel connaît une forte prévalence des troubles psychiatriques. 

Il convient de mettre l’accent sur le nomadisme médical, l’abus des urgences hospitalières et la moindre adhésion qu’en Métropole au système du médecin traitant. 

  1. Les dépenses de santé

 

En 2005, la Guadeloupe comptait 180.147 bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU), dont 61,5% bénéficiaires du régime complémentaire, soit 24,9% de la population totale (6,7% en Métropole). La dernière étude de 2008 fait monter ce chiffre à 28%. 30.000 Guadeloupéens sont RMIstes. 

Les dépenses médicales remboursées s’établissent à un niveau comparable à celui de la Métropole. Plus de la moitié des dépenses concernent des versements à des établissements de soins, plus du quart à des prescriptions. Un délai de remboursement de trois à quatre mois semble tout à fait admis et normal. 

Le taux de couverture des dépenses de santé par les recettes n’est que de 46,6% en 2003, en diminution de 12,4 points depuis 1999 en raison de la croissance des dépenses de santé et des prestations sociales. 

L’indice de vieillissement est encore bas mais va augmenter significativement de 60% d’ici 15 ans, avec des conséquences sur les dépenses de santé. 

  1. Les plans et projets développés

 

Le Plan Régional de Santé Publique (PRSP) de la Guadeloupe, fixé pour la période 2006-2010, prévoit en particulier : 

 

 

 

 

Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) constitue un outil de planification complémentaire au PRSP et fixe pour la période 2006-2010 les orientations suivantes : 

 

 

 

 
 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

  1. Planification volontariste et démocratie sanitaire

 

Longtemps fondée sur l’application de ratios nationaux rigides (comme le nombre de lits en fonction de la population), la planification hospitalière découle désormais d’une approche territoriale destinée à proposer une offre de santé au regard de besoins de santé recensés. 

Les besoins de santé ont été diagnostiqués et listés au moyen d’une expertise réunissant un groupe de travail régional. Une collaboration efficace s’est instaurée entre l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH), la Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS), la Direction de la Santé et du Développement Social (DSDS), l’INSEE, des urbanistes, des démographes et des économistes de la santé. 

Sur cette base initiale, des référents régionaux (praticiens, cadres de santé, partenaires institutionnels et personnalités qualifiées) se sont réunis en ateliers de travail durant deux années (2004-2006) afin d’élaborer le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS). La gouvernance de ces ateliers a le plus souvent été assurée par des praticiens hospitaliers, en particulier du CHU. 

Une fois arrêtées les propositions de ces groupes de travail, l’ARH a conduit un large processus de concertation régionale et de démocratie sanitaire en favorisant une démarche de diffusion du projet ainsi que sa soumission au principe contradictoire (appels à observations et amendements, Conférence Sanitaire, Comité Régional de l’Organisation Sanitaire, Commission Exécutive de l’ARH). 

C’est sur cette base que le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire a été adopté en 2006. 

  1. Un investissement important dans le développement de l’offre de soins

 

Les notions de restructuration et de rationalisation de l’offre de soins ne sont pas incompatibles avec le rattrapage dont l’archipel bénéficie depuis de nombreuses années, malgré une démographie médicale défavorable combattue par des dispositifs de recrutement exceptionnels efficaces mais onéreux. 

La lutte contre la fuite des patients vers la Métropole par l’amélioration de l’offre porte ses fruits. Les évacuations sanitaires ne concernent plus, pour l’essentiel, que la prise en charge de certains cancers, de la traumatologie lourde et de la chirurgie cardiaque. 

Les équipements répondent aux besoins de la population. Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) consacre le principe d’un recours à l’offre de soins de façon graduée, de la proximité jusqu’au niveau de soins aigus. Ainsi, le CHU a été reconduit à la fois dans sa capacité à répondre à l’offre de premier recours et dans l’exercice d’activités hyperspécialisées. Pour exemple, il remplit une mission de centre unique de radiothérapie, a vocation à prendre en charge des chirurgies du cancer, assure la greffe rénale, les soins aux grands brûlés et la neurochirurgie pour l’inter-région  Antilles-Guyane. 

Sont bien développées les activités de cardiologie, de chirurgie et de neurochirurgie (la chirurgie cardiaque est effectuée à Fort-de-France), d’endocrinologie, de gynécologie-obstétrique et de Procréation Médicale Assistée (PMA), d’urologie. 

La mise en place de la greffe rénale permet d’assurer sur place la prise en charge complète de l’insuffisance rénale, problème de santé publique majeur. L’installation d’un Ablatherm pour le traitement du cancer de la prostate (plus forte incidence française) permet également d’offrir toutes les solutions actuellement disponibles. 

Deux sites publics (CHU et Centre Hospitalier de Basse-Terre ou CHBT) prennent en charge les soins critiques et lourds : urgences lourdes, filière réanimation dont néonatale. 

Les sites de moyen séjour pour les soins de suite font l’objet d’une répartition qui s’équilibre entre offre publique et privée. 

Du point de vue de l’exigence de couverture de la totalité du territoire, la politique sanitaire s’appuie en priorité sur des promoteurs publics (Beauperthuy et Selbonne par exemple pour la côte sous-le-vent), parfois sur un mode dérogatoire en référence aux normes d’activité requises (activité obstétricale et chirurgicale à Marie-Galante). 

Les hôpitaux et cliniques de la Guadeloupe on su largement tirer profit des dispositifs du Plan Hôpital 2007, avec des aides de l’ordre de 40 millions d’Euros, et des fonds structurels européens, avec des aides FEDER-DOCUP de plus de 50 millions d’Euros, pour un total de travaux, y compris de mise aux normes parasismiques, et d’achats d’équipements lourds (IRM, scanner, médecine nucléaire, …) de près de 200 millions d’Euros.  

Cependant, les élus régionaux n’ont pas souhaité l’inscription d’engagements de fonds structurels pour le Programme Opérationnel Européen ou POE (2007-2012) pourtant justifiés par le niveau élevé des dépenses et leurs spécificités (surcoûts domiens et mise aux normes parasismiques), arguant de la responsabilité de l’Etat. L’effort se poursuit donc essentiellement au travers du Plan Hôpital 2012, de la marge de manœuvre régionale de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) et des capacités propres des établissements. L’ARH a anticipé ces besoins en assurant la prise en charge de 50% des coûts de la reconstruction complète de plusieurs établissements (Centre Gérontologique du Raizet, hôpital local de Capesterre) et de la rénovation du Centre Hospitalier de Beauperthuy de Pointe-Noire, trois établissements déterminants dans l’accueil des personnes âgées, pour un total de travaux de plus de 200 millions d’Euros. 

Des réseaux de soins ont été développés. Ils fonctionnent bien pour le diabète, le cancer, l’hypertension artérielle et l’asthme, un peu moins dans les domaines de la périnatalité, de la gérontologie, des addictions et de la pédiatrie. Le réseau soins palliatifs reste à créer. 

Concernant la formation, une faculté de médecine assure le PCEM 1 (bientôt la deuxième année), la suite des études se déroulant à Bordeaux. Des formations paramédicales sont organisées sur place : infirmières, auxiliaires de puériculture, sages-femmes, préparateurs en pharmacie hospitalière, manipulateurs de radiologie). Une formation d’IBODE (Infirmière de Bloc Opératoire Diplômée d’Etat) est assurée en partage en Martinique. 

La surveillance épidémiologique est bien assurée par une antenne de l’Institut National de Veille Sanitaire (INVS) et de la Cellule Inter-Régionale d’Epidémiologie (CIRE) basée à Fort-de-France. Deux médecins dédiés surveillent en priorité la leptospirose et la dengue et travaillent au développement de signaux d’alerte. 
 

D – LES INSUFFISANCES DE LA DEMARCHE 

     1. Les faiblesses de l’offre de soins 

  1.  
    1. La démographie médicale

 

La croissance des effectifs des professionnels de santé ne permet toujours pas de combler le déficit que connaît la région, de lutter efficacement contre les principales affections qui touchent les populations et encore moins d’affronter les défis du vieillissement qui se profile. En effet, la densité médicale est encore l’une des plus faibles de France.  

Les médecins de premier recours sont peu nombreux, inégalement répartis, avec une tendance à s’écarter de certaines zones. Ainsi, ce sont les bassins les plus éloignés des grandes agglomérations, rencontrant les plus grandes difficultés économiques, subissant le poids du vieillissement de leur population, souffrant de l’insuffisance des moyens de transport, qui connaissent une sous-densité médicale.  

La permanence des soins de ville est relativement préservée, mais repose sur un dispositif en équilibre précaire, car le nombre de médecins non volontaires augmente. La proportion des médecins de garde varie de 15% à 70% selon les secteurs ; elle est environ d’un médecin sur trois. 80% en moyenne des actes réalisés dans les services d’urgence concernent des soins non urgents.  

De plus, la formation initiale est insuffisamment développée, la Guadeloupe apparemment peu attractive, la médecine générale de premier recours sans doute pas assez reconnue. 

Il y a enfin très peu de psychiatres libéraux. 

1.2. Les lacunes des établissements 

Si le CHU bénéficie d’une offre de soins satisfaisante, il pêche par la vétusté de ses locaux, son inconfort et son ambiance sociale délétère. Il ne dispose que de peu de psychologues ou d’assistantes sociales.  

Il connaît une situation financière difficile avec des déficits très importants et des plans de redressement ardus à mettre en œuvre. Les charges financières incluent des surplus de salaires de 25% pour les personnels médicaux et de 40%  pour les personnels non médicaux. Malgré la majoration des tarifs de 25% par rapport à la Métropole dans le cadre de la Tarification A l’Activité (T2A), le sous-financement est réel. Le taux de précarité des populations soignées n’est pas assez pris en compte, pour le budget alloué aux missions d’intérêt général en particulier. 

Si le télé-enseignement fonctionne, la télémédecine est encore balbutiante, malgré la formation et l’envoi en stages de médecins hospitaliers. 

Les postes de professeurs ne sont pas suffisants, comme le partenariat avec les universités métropolitaines, le télé-enseignement et la formation continue ou la mobilité des internes entre la Métropole et l’Outre-mer. 

La recherche n’est pratiquement pas développée. Son caractère émergent n’est pas reconnu et la part budgétaire consacrée à l’Outre-mer ne fait l’objet d’aucune majoration. Il existe cependant un centre de référence drépanocytose et un centre d’investigation clinique et épidémiologique pour certaines maladies spécifiques comme le cancer de la prostate. 

La coopération avec les autres régions d’Outre-mer est insuffisamment poussée, qui permettrait notamment d’élaborer un schéma d’organisation interrégionale avec répartition des activités et des investissements et réflexion sur les filières de soins et les parcours thérapeutiques. C’est également le cas avec les pays de la Caraïbe, vis-à-vis desquels il faudrait renforcer le partenariat pour consolider les établissements étrangers, à l’image du développement du centre de dialyse de la Dominique à Roseau. 

L’étude de l’offre en psychiatrie fait apparaître un manque de places et de lits. Mais les secteurs s’étoffent en nombre de praticiens et les alternatives à l’hospitalisation sont bien développées. Le domaine souffre des demandes, quatre fois plus nombreuses qu’en Métropole, d’hospitalisations sous contrainte, ainsi que des effets des addictions et des multi-consommations de produits licites et illicites (le nombre de psychoses alcooliques est de 60%  supérieur à celui rencontré en Métropole). La pédopsychiatrie est bien prise en charge mais subit également une surcharge (huit enfants traités sur dix sont d’origine étrangère, conséquence du mauvais suivi des grossesses). 

Les établissements vivent dans le risque sismique, cyclonique et épidémique. Les constructions ne sont pour la plupart pas aux normes parasismiques et les investissements nécessaires sont lourds (550 millions d’Euros pour le seul CHU, un milliard d’Euros pour l’ensemble des structures de soins). Ces contraintes, ajoutées à l’éloignement, majorent en effet les coûts de 40%. L’existence de ces risques devrait en outre conduire à prévoir des surfaces et des capacités plus importantes qu’en Métropole relativement aux populations concernées, afin de faire face le cas échéant à une catastrophe majeure. 

     2. Une politique de prévention peu développée 

Le Schéma Régional d’Education Pour la Santé (SREPS), dont le principal objectif consistait à organiser, avec et pour les populations, un service public d’éducation pour la santé, est en sommeil, alors même que les indicateurs épidémiologiques sont décevants, voire alarmants. Un COmité Guadeloupéen d’Education à la Santé (COGES) existe pourtant, qui met en place des formations et donne des conseils méthodologiques aux professionnels afin d’accompagner les éventuels promoteurs d’actions. 

Le déficit en associations qui pourraient porter des projets empêche cependant un travail de proximité efficace. 

Le Conseil Général organise la Protection Maternelle et Infantile (PMI). Il a développé au moins un Centre Local d’Actions de Santé et de Solidarité (CLASS) par commune et dispose de moyens humains (30 sages-femmes). La PMI suit 42,8% des grossesses sur le territoire. 43% des femmes qui consultent sont étrangères. Des actions de prévention à domicile sont menées et les assistantes maternelles et familiales sont agréées par le Conseil Général. Mais la mortalité périnatale reste forte et le taux de prématurés important. La précarité explique largement le faible suivi des grossesses. 

De plus, la planification familiale est le parent pauvre de la PMI. Il n’est pour s’en convaincre que de constater le nombre des IVG pratiquées. Le nombre de conseillères familiales est très insuffisant. Les effectifs médicaux et paramédicaux ne permettent pas de répondre à l’ensemble des demandes de contraception d’urgence. Le recrutement des médecins n’est pas satisfaisant, sans doute pour une large part à cause des salaires inférieurs offerts par la Fonction Publique Territoriale. 

Les communes ne s’investissent pas dans l’ingénierie environnementale et ne semblent pas avoir souci de l’hygiène publique, avec des conséquences possibles sur la santé des populations en l’absence totale de prévention. Le manque de formation des élus dans ces domaines peut expliquer cet état de fait. 

Face à la désocialisation d’un nombre croissant de personnes liée aux addictions et aux multi-consommations de produits licites et illicites, il existe peu d’équipements d’accueil de jour et de structures de prise en charge des troubles du comportement, ce qui autorise le développement de maladies psychiatriques. 

La promotion des comportements favorisant la santé chez les jeunes en milieu scolaire se traduit notamment par un appel à projet addictions pour les collèges, à intégrer dans le projet pédagogique. L’ensemble de la démarche se heurte cependant à un obstacle de taille : la réticence du rectorat à faire de la place aux actions de prévention en santé, les référents n’étant pas soutenus par l’institution. 

La Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) finance les dépistages des cancers du sein et colo-rectal. Les discussions sont en cours pour le cancer du col de l’utérus et une réflexion est menée sur la méthodologie à mettre en place pour le cancer de la prostate. 

La Caisse d’Allocations Familiales (CAF) participe à la Prestation d’Accueil à la Restauration Scolaire (PARS), mais sans participer au contrôle diététique. Elle finance un programme de lutte contre l’obésité de l’enfant en accompagnant l’association qui porte le projet, soutenu par le Conseil Général. 
 
 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 
 
 

Préfecture : 

Monsieur Nicolas DESFORGES, Préfet

Monsieur Hubert VERNET, Secrétaire Général

Monsieur Alain PARODI, Directeur de la Direction de la Santé et du Développement Social (DSDS)

Madame Florelle BRADAMANTIS, Médecin Inspecteur Régional, DSDS 
 

Conseil Général : 

Madame Aline LOUBET, Directrice Générale Adjointe de la Direction des Actions de Santé et de Solidarité Départementales, chargée des affaires sanitaires et sociales

Docteur Claudine CHATAIGNE-HIBADE, Directrice adjointe de l’Enfance et de la Famille

Docteur Sylvie CARBONNEL, responsable de la planification familiale

Docteur Viviane BERDIER, médecin départemental de la Protection Maternelle et Infantile 
 

Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) : 

Monsieur Henri YACOU, Directeur Général

Madame Béatrice RESID, Directeur Général Adjoint

Monsieur Pierre BONNET, Médecin Conseil

Monsieur LE LOUARN, chargé de l’hospitalisation 
 

Caisse d’Allocations Familiales (CAF) : 

Monsieur Jean SAINT-CLEMENT, Directeur 
 

Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) : 

Docteur Maurice MEISSONNIER, conseiller médical 
 

Centre Hospitalier Universitaire (CHU) : 

Monsieur Patrick HOUSSEL, Directeur Général 
 

Observatoire Régional de la SAnté de Guadeloupe (ORSAG) : 

Docteur Max THEODORE, Président

Mademoiselle Vanessa CORNELY, Directrice 
 

COmité Guadeloupéen d’Education à la Santé (COGES) : 

Madame Pascale MELOT, Directrice 
 

Conseil Economique et Social Régional :  

Monsieur Jocelyn JALTON, Président

Madame Bernadette PIERROT-CASSIN, Vice-Présidente

Monsieur Jean-Claude MONTANTIN, Vice-Président

Monsieur Jean-Charles ANCETE, Secrétaire

Monsieur José SEVERIEN 
 
 
 

 

VII – SAINT-MARTIN 
 

A – LE CONTEXTE  

  1. Situation géographique

 

L’île de Saint-Martin est située au nord de l’arc antillais, à égale distance de Porto Rico et de la Guadeloupe (260 kilomètres) et à une trentaine de kilomètres à l’ouest de l’île de Saint-Barthélémy. D’une superficie d’un peu plus de 90 kilomètres carrés, elle est composée de deux parties, Grande-Terre et Terres-Basses, reliées entre elles par deux étroits cordons littoraux qui contiennent l’étang salé de Simpson Bay. 

Le traité du mont Concorde ou de Concordia, portant « mutuelle assistance », signé le 13 mars 1648 entre la France et la Hollande a marqué les limites des deux souverainetés et partagé l’île en deux parties : 

 
 

  1. Population

 

Lors du recensement de 1999, l’INSEE a comptabilisé 29.112 résidents dans la partie française de Saint-Martin, Sint Maarten comptant pour sa part 30.599 habitants. Une dernière estimation réalisée en 2006 a permis de dénombrer plus de 35.000 habitants en secteur français. La population en situation irrégulière semble cependant importante et le bassin de population insulaire peut être estimé de 70.000 à 80.000 personnes dont 45.000 côté français (mais la frontière géographique reste très théorique). 

La croissance annuelle de la population a été de 17,1% dans le courant des années quatre-vingts, provoquant un triplement de la population entre 1982 et 1990. Cette croissance est revenue à 0,2% en rythme annuel durant la décennie suivante. 

35,9 % des habitants avaient moins de vingt ans et 71,7% moins de quarante ans lors du dernier recensement, la moyenne d’âge se situant à 33 ans. Les femmes représentaient 51% du total et la population d’origine étrangère était de 36%, conséquence de l’important flux migratoire des années quatre-vingts. 

Le taux de natalité a baissé pour atteindre un niveau de 25 pour mille en 1999 contre 27,1 pour mille en 1990, demeurant cependant supérieur à ceux de la Guadeloupe (17,9 pour mille) et de la Métropole (12,8 pour mille). 

Saint-Martin comptait une population active de 14.476 personnes, en recul de 8,2% par rapport à 1990 et représentant 49,7% de la population totale (contre 58,9% pour la partie hollandaise). Le secteur tertiaire prédomine avec 84,1% des emplois. Le taux de chômage s’établit à 26,5% (contre 17,5% pour Sint Maarten). Les RMIstes sont au nombre de 1.000 environ. 

Les principales langues pratiquées sur l’île sont dans l’ordre l’anglais, le français, l’espagnol et le papamiento (créole). 

  1. Statut et organisation

 

Le changement de statut répond à la volonté de la population et du gouvernement de doter l’île d’un statut tenant compte de ses spécificités géographiques. La population s’est prononcée le 7 décembre 2003 pour la création d’une Collectivité d’Outre-Mer (COM), permettant l’exercice des compétences actuellement dévolues aux communes, aux départements et aux régions, ainsi que celles qui pourront leur être transférées ultérieurement dans le cadre des futures lois de décentralisation. La ratification a abouti le 7 février 2007 à l’émergence de la Collectivité d’Outre-Mer de Saint-Martin. 

Saint-Martin n’est plus une commune, ceci entraînant de fait la disparition du Conseil Municipal et de la fonction de Maire. La collectivité a vocation à s’administrer directement par le biais de ses élus et par la voie d’une nouvelle démocratie directe locale (droit de pétition et référendum local), d’où l’émergence de nouvelles institutions. 

L’organisation politico-administrative peut être synthétisée comme suit : 

 
 

B – L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE 

  1. L’offre hospitalière

 

Le Centre Hospitalier (CH) Louis Constant Fleming de Saint-Martin dispose d’un total de 81 lits autorisés. Deuxième employeur de l’île, son effectif regroupe 289 personnels non médicaux et 42 personnels médicaux. Si le recrutement ne pose pas de problème particulier, le turn over médical s’avère très pénalisant dans le développement des projets. 

Outre un service d’urgence et un SMUR, l’hôpital se compose d’un certain nombre de services : médecine, pédiatrie, néonatologie (60% des accouchées sont d’origine étrangère en 2008), gynécologie obstétricale, chirurgie, psychiatrie.  

S’y ajoutent un hôpital de jour, un Centre d’Accueil de la Petite Urgence (CAPU) et un Centre Médico-Psychologique Adulte et de Pédo-Psychiatrie.  

Les assistantes sociales sont peu nombreuses (quatre postes au CH). Une carence générale est d’ailleurs constatée sur l’île en ce domaine. 

Concernant l’activité, le nombre de passages aux urgences est quasi-stable (15.478 passages en 2008), comme le nombre de séjours (4.749 en 2008). Les journées d’hospitalisation sont en progression constantes (22.837 en 2008). 912 naissances ont été enregistrées en 2008. 

Plus de 25.000 consultations ont été effectuées en 2008. 

  1. L’offre libérale

 

Vingt médecins généralistes sont présents à Saint-Martin. Il n’y a pas de problème de gardes, neuf de ces médecins s’étant portés volontaires pour les assurer.  

L’île dispose également d’un certain nombre de spécialistes : trois ophtalmologistes, deux oto-rhino-laryngologistes, deux radiologues, un cardiologue, un rhumatologue. 

L’offre libérale est complétée par un orthodontiste, une sage-femme, cinq cabinets d’infirmiers libéraux, trois orthophonistes, deux orthoptistes. 

Les kinésithérapeutes sont peu nombreux. 

Des vacations de libéraux ayant le statut de praticiens contractuels sont effectuées au sein de l’hôpital en ophtalmologie, cardiologie, stomatologie et urologie. Un projet de clinique ouverte, afin d’établir un lien entre le milieu hospitalier et la médecine de ville, prévoit la mise à disposition des praticiens libéraux des moyens de l’hôpital en personnels, matériels, blocs opératoires et personnels en contrepartie d’un reversement de 30% des honoraires perçus à la structure hospitalière. Ceci permettrait d’augmenter le taux d’occupation des blocs et la rentabilité dans le cadre de la Tarification A l’Activité (T2A). 

  1. L’offre de complément

 

La Collectivité dispose de trois dispensaires et d’un centre médico-social. Elle y assure notamment la Protection Maternelle et Infantile (PMI) : suivi des grossesses, notamment à risques, consultations et vaccinations des moins de six ans, activité de planification familiale, sensibilisation dans les lycées (prévention des grossesses précoces en particulier), contrôle des établissements d’accueil de jeunes enfants, des assistantes maternelles et des assistantes familiales. 

L’objectif à terme est de transformer ces sites en Maisons de la Solidarité et de la Famille afin de développer l’ensemble des actions couvertes par le champ social et de mettre en place un guichet unique. Le déplacement d’équipes sera possible afin d’aller à la rencontre de la population dans les  quartiers et de travailler sur la prévention. Le projet se heurte cependant à des difficultés de recrutement de travailleurs sociaux et de professionnels de santé, la nécessité du multilinguisme constituant un obstacle supplémentaire. 

La santé scolaire existe et assure les examens obligatoires malgré des locaux souvent non adaptés à l’exercice de la médecine, mais aucune action, faute de moyens suffisants en personnel (un médecin et trois infirmiers pour dix-sept établissements et 8.000 élèves), n’est menée en matière de prévention et d’éducation à la santé. 

Certaines associations interviennent dans le secteur sanitaire. Ainsi, « Liaisons Dangereuses » assure le dépistage des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et reçoit les utilisateurs de drogue dans le cadre d’un Centre de Soins Spécialisés en Toxicomanie (CSST). Elle mène également des actions de prévention à l’occasion de manifestations scolaires ou de quartiers. Elle a pour objectif d’étendre ses activités en développant un volet exclusion au travers d’une plate-forme d’accueil. 

Le faible milieu associatif fait cependant douter de la capacité de dégager des porteurs de projets, notamment dans le domaine du handicap pourtant fortement déficitaire en nombre de structures. 

  1. Les pathologies rencontrées

 

Il convient en préambule de relever l’absence sur l’île d’un observatoire de la santé. L’ORSAG (Observatoire Régional de la Santé de Guadeloupe) n’intervient que très peu sur les Îles du Nord. 

Les pathologies recensées sont d’abord chroniques :  

 

Les pathologies psychiatriques sont en très forte augmentation, en liaison avec la toxicomanie (et notamment le crack) et la déshérence sociale. 

Les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et le VIH sont très présents. L’estimation de 1.500 séropositifs sur la partie française de l’île la situerait au premier rang national en proportion de sa population, avant même la Guyane. Cette estimation repose cependant sur le modèle mathématique d’ONU/SIDA et est contestée. La file active des patients au CH se monte à 430 personnes. 

Dengue, tuberculose et drépanocytose sont également prévalentes. 

Beaucoup de maladies, notamment les cancers, sont malheureusement très souvent décelées très tardivement, en raison de l’extrême précarité de certaines franges de la population et d’habitudes de vie qui éloignent de l’univers médical. 

Enfin, les grossesses précoces sont particulièrement nombreuses. En 2008, dix-sept parturientes avaient entre treize et seize ans. 

  1. Les évacuations sanitaires (EVASAN)

 

Elles sont en constante diminution depuis 2005, passant de 242 à 139 en 2008. 

Les seuls vecteurs d’évacuation sanitaire aéroportée sont constitués par des sociétés privées dont l’activité dédiée aux EVASAN peut être sujette à caution en raison des activités de ces sociétés et de leurs contraintes de fonctionnement. 

La certitude des EVASAN n’est pas totalement assurée, ni donc la sécurité de la prise en charge immédiate. 
 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

  1. Un hôpital en développement aux compétences reconnues

 

Après avoir connu des difficultés financières et budgétaires, le CH a bénéficié d’un rebasage budgétaire fin 2005 et signé début 2006 un contrat de retour à l’équilibre avec l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) de Guadeloupe. Il dispose d’un budget 2009 de 36,5 millions d’Euros, auquel s’ajoutent 3,2 millions d’Euros pour les soins urgents.  

L’instruction très lente des dossiers par la Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) de la Guadeloupe induit un retard moyen de paiement des prestations avoisinant les dix-huit mois et en conséquence une importante avance de trésorerie de la part du CH, soumis à la T2A (Tarification A l’Activité). Le CH est excédentaire de 170.000 Euros sur l’exercice 2008. 

Outre l’offre de soin décrite plus haut, le CH est très actif dans son implication dans les missions liées aux réseaux :  

 

Il a notamment en projet :  

 

Le Centre Hospitalier s’investit d’autre part largement dans les actions de prévention : lutte contre les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et la tuberculose, vaccinations. 

Des missions sont conduites dans le cadre d’une convention avec le CHU de Pointe-à-Pitre. Elles portent sur l’endocrinologie, la chirurgie pédiatrique, l’oto-rhino-laryngologie et la chirurgie ORL, la dermatologie et l’oncologie. Les difficultés actuelles du CHU de Pointe-à-Pitre, hôpital de recours, conduisent à un repli actuel sur le CHU de Fort-de-France, pôle régional dans le domaine de la neurochirurgie par exemple. 

Le CH est hôpital de secteur en psychiatrie pour les Îles du Nord. Ceci répond à une demande forte liée à un stress important de la population qui peut s’expliquer par un taux de chômage très élevé, le désarroi d’un certain nombre de métropolitains déphasés et la forte consommation de produits psychotropes.  

Le CH disposera à terme de dix-neuf places en psychiatrie dont trois chambres d’isolement, neuf places étant externalisées par rapport à l’hôpital. 

L’hôpital est aujourd’hui reconnu dans ses compétences par les populations locales. Malgré les progrès effectués, il se dégage cependant une impression de fragilité, l’ensemble de l’édifice, sans doute plus qu’ailleurs, reposant sur les hommes actuellement en place tant au sein de la direction administrative que du staff médical. 

  1. Une forte implication des services de l’Etat

 

La création voici trois ans à Saint-Martin pour les deux Îles du Nord d’une antenne de la DSDS (Direction de la Santé et du Développement Social) et de l’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation), avec une équipe encadrée par un Inspecteur des Affaires Sanitaires et Sociales, a permis de coordonner sur place l’ensemble des actions auparavant menées uniquement sous la forme de missions à partir de la Guadeloupe.  

Ceci fait suite à une longue période de défaillance de la puissance publique dans son ensemble (Etat, Conseil Régional et Conseil Général) qui a laissé une situation largement sinistrée dans les domaines de l’assainissement, des adductions d’eau, de l’état des routes, de la restauration scolaire, … et de la santé en général. 

Ont ainsi pu être mieux gérés : 

 

Une question épineuse demeure : la gestion des remboursements des dépenses de santé. A la suite d’un audit, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe a nommé une Directrice d’agence CGSS à Saint-Martin afin de donner plus d’autonomie en local. Se fait dès lors jour un espoir de diminution des importants délais de remboursement comme d’enregistrement des dossiers, notamment des naissances et des créations de droits. Il est cependant trop tôt pour porter un jugement sur la réussite de la démarche. 

La création prochaine de l’Agence Régionale de Santé (ARS) de la Guadeloupe permet d’espérer la création d’une antenne pour les Îles du Nord. Ceci devrait entraîner une amélioration de la gestion de la CGSS. Il serait souhaitable dans le futur cadre institutionnel qu’une convention entre la Préfecture et l’ARS donne à la Préfecture des Îles du Nord la fonction d’antenne de l’ARS. 
 

D – LES INSUFFISANCES DE LA DEMARCHE 

  1. Un déficit de formation des Saint-Martinois aux métiers de la santé

 

Seuls 12,86% des emplois hospitaliers sont occupés par des Saint-Martinois d’origine. Parmi eux, trois seulement sont cadres (un médecin, une sage-femme et un cadre soignant). Aucun n’occupe de poste d’infirmière. 

Le souci est amplifié par le fait que les emplois occupés par les non Saint-Martinois connaissent une rémunération assortie d’un taux de 40% pour faire face à la cherté de la vie et de l’IPSI (Indemnité Particulière de Sujétion Insulaire), indemnité d’éloignement représentant seize mois de salaire versés en trois tranches si l’agent reste sur place quatre ans révolus. Hors ces avantages, les recrutements qualifiés seraient fortement remis en question, et en conséquence le maintien de la permanence et de la qualité des soins. 

  1. Une offre de soins hospitalière à développer

 

Divers axes doivent être poursuivis. 

  1.  
    1. L’éloignement de l’île nécessite la mise en place de moyens de communication très performants. Equipé d’un matériel de visioconférence, le Centre Hospitalier doit se doter des possibilités de transmission en télémédecine vers les CHU de recours et vers les Etats-Unis puisqu’un certain nombre de patients en proviennent. Ceci permettrait notamment de mieux diagnostiquer et de diminuer encore les coûts liés aux évacuations sanitaires ;

 

  1.  
    1. La Fédération des Urgences des Hôpitaux des Îles du Nord, constituée par le CH de Saint-Martin et l’hôpital local de Saint-Barthélémy dans le cadre de leur direction commune, a apporté une réponse satisfaisante à la mutualisation des moyens médicaux pour assurer la permanence des soins d’urgence et des évacuations sanitaires. Il convient cependant d’aller plus loin dans un souci de logique et d’efficacité. En effet, le SAMU de référence régulateur des interventions est le CHU de Pointe-à-Pitre dont les opérateurs  ne maîtrisent pas l’ensemble des langues pratiquées à Saint-Martin ;

 

  1.  
    1. Concernant les évacuations sanitaires et au regard des incertitudes évoquées plus haut, la population ne dispose pas d’un vecteur aéroporté dédié au CH et adapté aux conditions météorologiques locales. de type hélicoptère de la Protection Civile (et qui servirait évidemment également pour Saint-Barthélémy) ;

 

  1.  
    1. Le CH de Saint-Martin remplit un éventail de missions plus large que les autres hôpitaux, notamment métropolitains, au travers par exemple des missions de santé publique, essentiellement de prévention, qui lui sont confiées. D’autre part, le CH présente une capacité d’hébergement insuffisante au regard de la demande de soins et déborde vers des missions d’action sociale du fait de l’absence ou de l’insuffisance de réponse du réseau médico-social insulaire (protection de l’enfance et insuffisance de places d’accueil en foyer, d’où l’occupation de places de pédiatrie en raison de problèmes parentaux ; traitement long des dossiers d’aide sociale et d’allocations pour les personnes âgées, hébergées au CH en attente de places dans des structures adéquates ; traitement des demandes d’allocation pour les personnes handicapées, parfois également hébergées en attente). Les appartements thérapeutiques gérés par l’association Aides ne suffisent pas et l’on constate un retour vers le secteur hospitalier des personnes concernées ;

 

  1.  
    1. Une réflexion sur le développement de l’offre doit être menée avec le double souci de la réponse à la demande de soins en progression constante et de l’efficacité financière, liée notamment à la réduction du nombre d’évacuations sanitaires. En effet,  l’offre est encore insuffisante, en particulier dans les domaines suivants : cardiologie et appareil vasculaire, dermatologie, endocrinologie, urologie. De même, la prévention fait encore largement défaut, concernant notamment la dengue, le diabète et l’obésité,  les maladies pédiatriques et l’infectiologie. L’absence d’un observatoire de la santé interdit de bénéficier de données plus complètes sur les pathologies recensées.

 

  1. Une coopération sanitaire entre Saint-Martin et Sint Maarten très insuffisante

 

La partie hollandaise de l’île est située en dehors du champ de la législation européenne puisque dépendant du gouvernorat de Curaçao.  

Deux établissements de soins se partagent en conséquence la prise en charge des patients à hospitaliser et à secourir en urgence : le Centre Hospitalier Louis Constant Fleming côté français, le Medical Center côté hollandais. Ce dernier est un établissement privé à but lucratif ne disposant pas d’un plateau technique et d’infrastructures de la même ampleur que le CH de Saint-Martin. La politique de santé publique est quasi-inexistante à Sint Maarten. 

Pour cette raison, comme pour d’autres liées à des considérations financières, le Medical Center de Sint Maarten n’accepte pas d’accueillir tous les patients, qui sont alors orientés vers le CH de Saint-Martin, dont 45% de la fréquentation est constituée par des non assurés sociaux, la plupart de nationalité étrangère (Haïti, Saint-Domingue, Sint Maarten, Saint-Kitts and Nevis, Anguilla, …). 

Il importe de relever que les professionnels de santé de Saint-Martin ne peuvent juridiquement exercer sur l’ensemble de l’île et que des moyens sanitaires français ne peuvent dès lors être déportés côté hollandais, ce qui pose en particulier problème en matière de prévention et d’épidémiologie.  

La mise en place de certains groupes de travail est aujourd’hui envisagée afin d’explorer les pistes possibles de coopération en matière de : 

 

Une déclaration d’intention confirmant cette approche est à la signature du Préfet délégué, du Président de la Collectivité de Saint-Martin et du Lieutenant-Gouverneur hollandais. 

L’évolution institutionnelle prévue l’an prochain de la partie hollandaise, avec autonomisation de Sint Maarten par rapport à Curaçao, concomitamment à la création de l’Agence Régionale de Santé côté français, permet d’espérer une évolution favorable de la situation. 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 
 

Préfecture : 

Monsieur Dominique LACROIX, Préfet délégué

Monsieur Stéphane BARLERIN, responsable de l’antenne de la DSDS (Direction de la Santé et du Développement Social) et de l’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation) de Guadeloupe 
 

Collectivité de Saint-Martin : 

Madame Claire JAVOIS GUION FIRMIN, 2ème Vice-Présidente, chargée des Affaires Sociales

Docteur Louis JEFFRY, 4ème Vice-Président, gynécologue-obstétricien au Centre Hospitalier

Madame Régine RAMASSAMY, Directrice Générale Adjointe du Pôle Solidarité et Familles

Docteur Catherine MAHE-SEGUELA, médecin en charge de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) 
 

Centre Hospitalier Louis Constant Fleming : 

Monsieur Pierre NUTY, Directeur

Madame Jacqueline GONZALES, Directrice Adjointe

Docteur Philippe LEGROUX, Vice-Président de la CME, chirurgien

Docteur Jérôme BISSUEL, médecin infectiologue 
 

Médecine scolaire : 

Docteur COUTENS, médecin scolaire 
 

Réseau sentinelle dengue : 

Docteur Jérôme RELTIEN, médecin généraliste 
 

Association « Liaisons Dangereuses » : 

Madame Ketty KARAM, Présidente

Docteur Frédéric OLIVO 
 

Union des Professionnels de Santé de Saint-Martin : 

Docteur Jean-François BARTOLI, Président, radiologue

Docteur Marc THIBAUT, Trésorier, médecin généraliste

Docteur Olivier FLANDRIN, médecin généraliste

Docteur François CASADESUS, médecin hospitalier

Docteur Michel BENEDETTI, médecin généraliste

Docteur Pascal KOFFEL, orthodontiste 
 
 

 

VIII – SAINT-BARTHELEMY 
 

A – LE CONTEXTE  

  1. Situation géographique

 

L’île de Saint-Barthélémy est située à 6.500 kilomètres de Paris et à 230 kilomètres au nord-ouest de la Guadeloupe, à la charnière des Grandes et des Petites Antilles. D’une superficie de 21 kilomètres carrés, elle est hérissée de collines sèches d’origine volcanique abritant une végétation rare et essentiellement épineuse dans un climat aride. Les côtes sont découpées et creusées d’anses de sable fin. 

  1. Population

 

Lors du recensement de 1999, l’INSEE a comptabilisé 6.852 résidents, soit une hausse de 36% par rapport à 1990 et un taux de croissance de 3,5% par an, très inférieur à celui observé dans les années 1980 (6,4%). L’estimation de 2007, dont les résultats sont encore partiels, a permis de dénombrer 8.450 habitants, soit une nouvelle augmentation de 23% par rapport à 1999. 

La population de l’île vieillit, la part des moins de quarante ans diminuant de 7,5% et celle des plus de soixante ans progressant de 6,4%. Les femmes représentent 47% du total. 

Le taux de natalité a diminué significativement, passant de 13,4 pour mille en 1990 à 11,9 pour mille en 1999, inférieur à ceux de la Guadeloupe (17,9 pour mille) et de la Métropole (12,8 pour mille). 

La population étrangère ne constitue que 7,4% des habitants. La population métropolitaine augmente évidemment sensiblement pendant la haute saison touristique. 

La population active s’élève à 5.192 personnes en 2007. Le secteur tertiaire prédomine dans une activité économique essentiellement tournée vers le tourisme en concentrant 71,3% des emplois. Les services marchands non financiers, le commerce et le BTP sont fortement représentés. Saint-Barthélémy connaît un taux de chômage stable et très faible (165 chômeurs en 2007). Les dernières statistiques disponibles font état de 73 RMIstes, soit un peu moins de 1% de la population. 

  1. Statut et organisation

 

Le changement de statut répond à la volonté de la population et du gouvernement de doter l’île d’un statut tenant compte de ses spécificités géographiques. La population s’est prononcée le 7 décembre 2003 pour la création d’une Collectivité d’Outre-Mer (COM), permettant l’exercice des compétences actuellement dévolues aux communes, aux départements et aux régions, ainsi que celles qui pourront leur être transférées ultérieurement dans le cadre des futures lois de décentralisation. La ratification a abouti le 7 février 2007 à l’émergence de la Collectivité d’Outre-Mer de Saint-Barthélémy. 

Saint-Barthélémy n’est plus une commune, ceci entraînant de fait la disparition du Conseil Municipal et de la fonction de Maire. La collectivité a vocation à s’administrer directement par le biais de ses élus et par la voie d’une nouvelle démocratie directe locale (droit de pétition et référendum local), d’où l’émergence de nouvelles institutions. 

L’organisation politico-administrative peut être synthétisée comme suit : 

 
 

B – L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE 

  1. L’offre hospitalière

 

Elle est concentrée au sein de l’hôpital de Bruyn. Fondé en 1930 par le Père de Bruyn, curé de la paroisse, il s’est placé sous l’égide du diocèse jusqu’en 1970, puis sous celle du Conseil Général, avant d’être érigé en hôpital local communal en 1988 et transformé en hôpital public hospitalier en 1991 par dévolution de ses biens à l’hôpital par le Conseil Général. Depuis 2006, une direction commune au Centre Hospitalier de Saint-Martin et à l’hôpital de Bruyn de Saint-Barthélémy a été mise en place.  

L’hôpital dispose d’un service d’urgence avec un véhicule d’intervention. Il s’est doté en 2008 d’une table de radiologie numérisée qui constitue une aide précieuse au diagnostic. Les praticiens hospitaliers sont au nombre de quatre et la permanence des soins est assurée. Dix lits de médecine et sept lits de soins de suite complètent l’offre. Un kinésithérapeute intervient chaque matin dans l’hôpital, une podologue une fois par mois. 

Hormis l’accueil des urgences, les quatre médecins, tous urgentistes, assurent la prise en charge et le suivi des hospitalisés en médecine et soins de suite. Les patients en soins de suite relèvent en réalité du long séjour, certains se trouvant dans l’établissement depuis plus de vingt ans. La construction d’un EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) permettra leur placement dans cette structure. 

Concernant l’activité, le nombre de passages aux urgences est en constante augmentation (de 24% en 2008 avec 4.770 passages, dont environ 15% de touristes). L’activité de médecine enregistre une très légère baisse en termes d’entrées (702 séjours en 2008), mais le nombre de journées d’hospitalisation est en progression (de 46%, avec un taux d’occupation de 76%), comme les journées en soins de suite, avec un taux d’occupation de 94%. 

Des consultations avancées sont aussi assurées par le CHU de Pointe-à-Pitre en endocrinologie et en cardiologie.  

4.070 consultations et 476 consultations avancées ont été effectuées en 2008. 

L’hôpital est géré selon le principe de la Dotation Globale de Fonctionnement (DGF) et non selon celui de la Tarification A l’Activité (T2A). 

  1. L’offre libérale

 

Huit médecins généralistes sont installés sur l’île. Seuls deux sont conventionnés et les tarifs peuvent être élevés chez les autres (jusqu’à 150 Euros une visite le week-end), ce qui pose un problème d’égalité d’accès aux soins et incite nombre d’habitants à s’adresser aux urgences de l’hôpital. 

Les spécialistes se limitent à un gynécologue-obstétricien, un ophtalmologiste, un rhumatologue et un radiologue. Un LABM (Laboratoire d’Analyses Bio-Médicales) exerce son activité.  

Les infirmières libérales sont au nombre de cinq et les kinésithérapeutes de neuf.  

Il faut signaler que les frais de transport pour des visites chez les spécialistes de Saint-Martin prescrites par des médecins libéraux de Saint-Barthélémy ne sont pas remboursés. Seul l’hôpital peut prescrire des évacuations sanitaires. 

  1. Les pathologies rencontrées

 

Il s’agit d’abord de pathologies chroniques :  

 

Les pathologies psychiatriques progressent (démences, suicides et dépressions), comme les cancers. La dengue, comme sur les autres îles antillaises, est présente, alors que la drépanocytose l’est peu. 

Certains facteurs de risques développent des prévalences : tabac, alcool, nutrition ou conditions de travail. 

Les accidents, de la route ou de chantiers, engendrent de nombreux traumatismes. 

Il existe enfin une particularité locale : la ferritine, fort répandue, qui correspond à un taux élevé de fer dans le sang et entraîne des risques vasculaires nécessitant des saignées régulières. 

Cependant, aucun observatoire de la santé n’existe sur l’île et l’ORSAG (Observatoire Régional de la SAnté de Guadeloupe) n’intervient que très peu. 

  1. Les évacuations sanitaires (EVASAN)

 

Elles sont comprises depuis cinq ans entre 100 et un peu plus de 200 par an (155 en 2008). 

Assurées par le médecin d’astreinte, elles sont essentiellement effectuées par avion avec une compagnie privée, les patients relevant de pathologies psychiatriques étant évacués en bateau. 

Les destinations concernent majoritairement Saint-Martin, les pathologies les plus lourdes étant dirigées vers Pointe-à-Pitre ou Fort-de-France. 

  1. Le remboursement des prestations sanitaires

 

La Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe envoie quinze jours par mois un agent à Saint-Barthélémy, qui est hébergé aux frais de la Collectivité. 

Le système reste cependant peu efficace, avec des remboursements connaissant de lourds retards (un délai de quatre mois est considéré comme normal). 
 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

  1. Le partenariat avec le CH de Saint-Martin

 

Par convention de partage d’activité, un certain nombre de moyens a pu être mis en commun avec le Centre Hospitalier de Saint-Martin : pharmacien un jour par semaine, maintenance du matériel biomédical, médecin DIM (informatique médicale), informaticien, gestion des risques.  

La mutualisation des moyens médicaux est également permise par la Fédération Interhospitalière des Urgences des Îles du Nord (Saint-Martin / Saint-Barthélémy). 

Des consultations avancées de chirurgie orthopédique ou viscérale, d’anesthésie-réanimation et de sages-femmes sont organisées. Le secteur de psychiatrie intervient à Saint-Barthélémy à raison d’une fois par semaine pour les adultes comme pour les patients infanto-juvéniles. Une antenne locale a récemment été créée avec un mi-temps de psychologue et un mi-temps d’infirmier. 

Ce partenariat, essentiel, est encore insuffisamment développé en consultations avancées, notamment en cardiologie et en endocrinologie, mais également en dermatologie. 

Il devrait aussi permettre de mettre l’accent sur la prévention. Aujourd’hui, celle-ci est peu développée. Un médecin du travail a repris ses visites dans le secteur du BTP. Une infirmière assure la médecine scolaire, un médecin ne s’étant pas déplacé depuis un an.  

La Protection Maternelle et Infantile est assurée au sein d’un dispensaire dans le cadre d’une convention signée entre la Collectivité et le Conseil Général de la Guadeloupe. Au sein de ce dispensaire sont également effectuées des dialyses par l’AUDRA (Association pour l’Utilisation Du Rein Artificiel) et des vaccinations pour les plus de six ans par l’hôpital, qui offre aussi des consultations sur la tuberculose et en pédopsychiatrie et bientôt sur le VIH. 

  1. Un projet de construction et de rénovation en voie d’achèvement

 

Les locaux de l’hôpital ont d’ores et déjà été largement rénovés, pour ce qui concerne en particulier l’accueil, les lieux d’hospitalisation et les espaces réservés à la logistique. Les services administratifs le seront ensuite. 

La radiologie sera bientôt réaménagée, afin de permettre la réalisation du projet d’implantation d’un scanner. Un pôle imagerie publique et privée pourra être développé, avec l’intervention régulière d’un radiologue libéral de Saint-Martin et d’un manipulateur privé de radiologie présent sur l’île. 

Un projet d’EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) de trente lits doit voir le jour cette année. Il aura le statut de service de l’hôpital. La cuisine et la buanderie, en position centrale, seront communes aux deux sites de l’hôpital et de l’EHPAD. 

Il faut cependant signaler qu’aucune structure pour handicapés n’existe sur Saint-Barthélémy. 
 

D – LES INSUFFISANCES DE LA DEMARCHE 

  1. Améliorer la qualité des évacuations sanitaires

 

Si l’autorisation de décoller de nuit a récemment été accordée, il est impossible d’atterrir de nuit à Saint-Barthélémy, sauf pour l’hélicoptère de la protection civile, basé à Pointe-à-Pitre et long à mobiliser. Le départ trop tardif d’un avion de Saint-Barthélémy peut donc entraîner l’immobilisation sur un autre aéroport de l’avion, du pilote et du médecin accompagnateur, provoquant d’importants surcoûts. 

La pose d’un avion sur l’aéroport de Juliana, dans la partie hollandaise de Saint-Martin, sur dérogation exceptionnelle, est facturée 250 Dollars par heure après 22 heures. La pose sur l’aéroport de Grand-Case, en territoire français, est aujourd’hui réglementairement possible mais le personnel d’astreinte nécessaire n’est pas mis à disposition par les autorités aéroportuaires.  

Il n’existe pas de contrat pour les évacuations sanitaires entre l’hôpital et l’avionneur de Saint-Barthélémy, qui préfère fonctionner au coup par coup (ce qui poserait difficulté si l’ensemble des appareils était occupés, notamment en période de haute fréquentation).  

  1. Résoudre les difficultés liées à la double-insularité

 

Malgré la double-insularité au regard de la Métropole et de la Guadeloupe, le développement d’un réseau de télémédecine n’a pas encore eu lieu afin de faciliter la transmission des données, particulièrement en direction : 

 
 

L’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) de Guadeloupe a désigné le CH de Saint-Martin comme porteur de projet pour les deux établissements des Îles du Nord. Une phase de consultation des opérateurs est en cours. Devront suivre une première estimation des coûts, un appel d’offres et une installation en parallèle du pôle d’imagerie médicale public-privé à l’hôpital de Saint-Barthélémy. 

Ceci devrait permettre à la fois de gagner du temps en termes de diagnostic et de diminuer significativement les évacuations sanitaires. 

  1. Traiter la spécificité des femmes enceintes

 

Une centaine de grossesses sont enregistrées chaque année. La plupart des parturientes accouchent à Saint-Martin. 

Elles sont donc contraintes de partir quinze jours, voire trois semaines, avant l’accouchement. Cette situation, traumatisante pour les primo-parturientes et difficilement acceptable socialement et familialement, engendre en outre des coûts importants d’hébergement, qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale (Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe), pas plus que le billet d’avion du conjoint. 

Dans les faits, de nombreuses femmes attendent le dernier moment pour quitter l’île, ceci entraînant d’importants risques médicaux. 

Un hôtel hospitalier est cependant en projet sur le site du CH de Saint-Martin pour l’accueil, notamment, des femmes enceintes et des familles des hospitalisés de Saint-Barthélémy. 

Se pose là encore la question, commune à de nombreux territoires ultramarins, de l’inscription des nouveau-nés à l’état-civil d’une autre île. Pratiquement plus aucun enfant ne naît ni n’est enregistré à Saint-Barthélémy. 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 
 

Elus : 

Monsieur Michel MAGRAS, Sénateur

Monsieur Bruno MAGRAS, Président de la Collectivité de Saint-Barthélémy

Madame Nicole GREAUX, 2ème Vice-Présidente de la Collectivité de Saint-Barthélémy, Présidente du Conseil d’Administration de l’Hôpital Local De Bruyn 
 

Hôpital Local De Bruyn : 

Monsieur Pierre NUTY, Directeur

Madame Pascale BROCHIER, Attachée d’Administration

Madame Nicolle COINTRE, Cadre de Santé 
 

Dispensaire de Saint-Barthélémy : 

Madame Marie-Josèphe BERNIER, responsable du dispensaire

Madame Céline COSSET, infirmière 
 

Médecin libéral : 

Docteur Patrick BORDJEL, gynécologue-obstétricien, porte-parole des médecins libéraux 
 

Conseil Economique, Social et Culturel : 

Monsieur Jean-Marc GREAUX, Président

Madame Catherine CHARNEAU

Monsieur Jean-Baptiste GREAUX

Monsieur Lucien FINAUD, Secrétaire Général 
 

 

IX – SAINT-PIERRE ET MIQUELON  

A – LE CONTEXTE 

  1. Situation géographique

 

Situé dans l’Atlantique Nord, à l’embouchure du Saint-Laurent,  l’archipel de Saint-Pierre et Miquelon se  situe  à 4 750 kilomètres de Paris,  à 1 220 kilomètres de Montréal (trois heures d’avion), à 560 kilomètres de la ville d’Halifax, capitale de la province canadienne de la Nouvelle-Ecosse et à moins de 25 kilomètres des côtes sud de la province canadienne de Terre-Neuve et du Labrador. 

Seul territoire resté français en Amérique du nord, l’archipel de Saint-Pierre et Miquelon dispose d’une superficie de 242 kilomètres carrés. Saint-Pierre est la plus petite des trois îles principales, avec environ 26  kilomètres carrés. Miquelon (110 kilomètres carrés) est reliée par un isthme de sable à Langlade (91 kilomètres carrés). 

Le climat est océanique, froid et humide avec une forte modération maritime. Lieu d’affrontement entre les poussées d’air froid arctique et les masses d’air maritime plus douces, l’archipel est également le lieu de rencontre du courant océanique chaud du Gulf Stream et de celui, froid, du Labrador. La  température moyenne hivernale avoisine -3°C et le facteur éolien est  important. L’été, la température moyenne est de16°C, avec certains jours un brouillard très dense en juin et juillet. 

  1. Population

 

Jacques Cartier fait escale aux îles Saint-Pierre et Miquelon en 1536. La période qui s’étend de 1689 à 1816 sera une période d’hostilité entre la France et La Grande-Bretagne ; les habitants paieront un lourd tribut  à ces conflits. Il faudra attendre 1816 pour que  l’archipel ne connaisse plus aucune attaque et que  les familles ne soient  plus déportées. 

La population est  principalement  d’origine normande, bretonne, basque mais aussi acadienne et de la côte sud de Terre-Neuve. 

Le recensement de 2006 dénombrait une population de 6125 habitants, dont 5 509 à Saint-Pierre et 616  à Miquelon. La population de l’archipel a diminué de 191 habitants (-3%) depuis le recensement de 1999 dont 109 à Saint-Pierre et 82 à Miquelon. Les départs concernent essentiellement les personnes âgées de 40 à 49 ans et de 10 à 19 ans, ce qui semble correspondre à l’émigration de familles entières. L’analyse de la démographie laisse apparaître un phénomène général et progressif de recul de la natalité et de  vieillissement de la population. 

La proportion des jeunes de 20 à 30 ans est passée de 12,6% en 1999 à 9,6% en 2006. L’archipel est confronté à d’importants départs de jeunes en âge de faire leurs études ou de trouver un emploi. Le taux de chômage des 20/24 ans a atteint 27,8% en 2006, les jeunes hommes étant les plus touchés avec un taux de 36,2%. 

Jusqu’au début des années 1990, l’économie de l’archipel reposait principalement sur la pêche industrielle. Depuis, cette activité économique s’est effondrée à cause de l’épuisement de la ressource, de l’arbitrage du tribunal de New-York qui a réduit considérablement les zones de pêche traditionnelles  en 1992 et du moratoire de 1994 imposé par le Canada pour la gestion des stocks de poissons. 

Après une période de recours au fonds national pour l’emploi, les pouvoirs publics ont mis en place un grand nombre de mesures visant à maintenir le taux d’activité. Un transfert d’activité de la main d’œuvre masculine s’est effectué vers le secteur du bâtiment et des travaux publics, largement dépendant de la commande publique. Le secteur du BTP, tout comme celui du tourisme et de la pêche, est marqué par une forte saisonnalité. Le premier employeur de l’archipel est l’administration,  plus du quart de la population active (fonction publique d’Etat, territoriale et hospitalière) en dépendant. 

  1. Statut et organisation

 

L’archipel de Saint-Pierre et Miquelon a été régi par trois statuts successifs : d’abord Territoire d’Outre-Mer (TOM) en 1946, puis département d’outre-mer (DOM) du 19 juillet 1976 à juin 1985, sa situation est aujourd’hui celle d’une collectivité territoriale, depuis la loi N°85-595 du 11 juin 1985  portant statut de l’archipel. La loi organique et la loi ordinaire de février 2007 introduisant de nouvelles dispositions statutaires et institutionnelles dans le cadre de la révision constitutionnelle de l’outre-mer sont venues compléter cette évolution institutionnelle. 

L’archipel, de par son statut de Collectivité d’outre-mer, exerce les compétences dévolues en métropole à un département et à une région, avec une Collectivité Territoriale unique pour ces deux champs de responsabilités. 

La loi s’applique de plein droit à Saint-Pierre et Miquelon, son statut spécifique  plaçant la Collectivité sous le régime de l’inclusion législative (les lois de la République y sont applicables sans mention spécifique nécessaire). Toutefois, la Collectivité Territoriale  détient des compétences propres dans les domaines douanier, de la fiscalité, du logement et de l’urbanisme.  

L’archipel est associé à l’Union Européenne dans le cadre de la décision N°91-482 du 25 juillet 1991, révisée le 24 novembre 1997. Il bénéficie du statut spécial de région ultrapériphérique qui lui confère certains droits, essentiellement en matière de protection des ressources et de l’activité de la pêche. La collectivité ne fait cependant pas partie du territoire communautaire européen, même si la population française de l’archipel est citoyenne de l’Union Européenne. 

L’organisation politico-administrative peut-être synthétisée comme suit : 

 
 

B – L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE  

  1.  
    1. Organisation de l’offre de santé 

 

L’offre de soins  libérale est limitée à un médecin généraliste, un pharmacien, un dentiste, un centre dentaire mutualiste, un psychologue et un pédicure-podologue. L’archipel semble peu attractif dans un contexte de pénurie médicale nationale, et ce malgré les aides à l’installation proposées par l’assurance maladie. 

L’offre sanitaire de l’archipel est organisée comme suit : un hôpital de premier recours situé à Saint-Pierre, le Centre hospitalier François Dunan (CHFD) ; un poste médical situé à Miquelon ; un secteur libéral peu développé complété par un centre de santé qui gère la majorité de l’offre de soins de ville.  

Dans l’archipel, l’offre de soins s’articule à 3 niveaux :  

 

L’Etat a compétence  en matière de santé dans l’archipel. Le Préfet assure les fonctions de DRASS et de directeur d’ARH ; il dispose d’un service déconcentré, la DASS. La tutelle de l’Etat s’exerce donc directement sur le centre hospitalier François Dunan (CHFD), sur l’organisation des soins de ville et sur la Caisse de Prévoyance Sociale (CPS), organisme général de sécurité sociale. 

Le code de la santé publique s’applique de plein droit dans l’archipel. Le Schéma Territorial de l’Organisation Sanitaire et Sociale de l’archipel (STOSS) est arrêté conjointement par le Préfet  et par le Président du Conseil Territorial pour ce qui relève des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Le deuxième STOSS a été arrêté en décembre 2008. 

Les principales données en matière de santé sont difficiles à appréhender. Il n’existe en effet pas encore d’observatoire de la santé dans l’archipel. Une réflexion est actuellement en cours sur ce sujet. Un travail de diagnostic entre les différents partenaires du système de santé s’est attaché à mettre en perspective les études et les enquêtes menées dans  l’archipel, apportant ainsi un éclairage sur les principaux problèmes de santé de la population.  

L’étude de ces documents, complétée par l’analyse des certificats de décès et des motifs EVASAN, démontre que les principales causes de mortalité sont : 

 

L’absence d’un système d’information rend impossible une analyse du taux des mortalités évitables, c’est-à-dire des décès intervenus avant 65 ans, souvent liés à des facteurs de risques comportementaux. Ces indicateurs seraient précieux car ils permettraient d’affiner les objectifs d’une politique de prévention et d’éducation pour la santé.  

Un travail en réseau entre la CPS, le Centre de santé, le CHFD, la DASS, la médecine scolaire,  la médecine du travail et les associations laisse à penser que les facteurs suivants constituent des risques significatifs pour la population de l’archipel : 

 

Le premier Plan Territorial de Santé Publique (PTSP), actuellement en cours de rédaction, devrait être arrêté avant la fin de l’année 2009. 

  1.  
    1. La prévention et l’éducation pour la santé.

 

Le  premier Schéma Territorial d’Education Pour la Santé (STEPS), récemment arrêté par le Préfet, fixe les orientations pour les cinq années à venir dans le domaine de l’éducation à la santé et de la prévention.  

Au regard des indicateurs de santé, quatre programmes prioritaires ont été développés dans un premier temps,  dont trois sont gérés par le service prévention de la Caisse de Prévoyance Sociale : 

 

Le quatrième est financé par la CPS mais a été délégué à une association : 

 

Deux autres priorités relèvent de la compétence du Conseil Territorial : 

 

Les priorités suivantes ont été fixées dans un second temps : 

 

En  prévention secondaire seront effectués : 

      – Le dépistage organisé des cancers

     – La mise en place des examens de santé 

  1.  
    1. La protection sociale

 

La CPS (Caisse de Prévoyance Sociale) assure la gestion de la maladie, maternité, décès, accident du travail et maladies professionnelles, la prévention et l’éducation à la santé, la branche famille, le régime de retraite de base, le recouvrement des cotisations ainsi qu’une action sanitaire et sociale  et une action sociale famille et vieillesse. 9O% de la population relève de la CPS pour ce qui est de l’assurance maladie et 10% relève de l’ENIM (Caisse nationale des Invalides de la Marine).  

La CPS gère les évacuations sanitaires pour ses ressortissants ainsi que la partie administrative de ces dernières (paiement des factures, coordination avec les mutuelles, paiement des indemnités de séjour aux malades, …) pour le compte de l’ENIM et  par conventionnement.  

Il existe un tiers-payant très étendu localement (CHFD, Centre de santé, pharmacies, cabinets dentaires), ce qui constitue un avantage substantiel pour la population. Le coût des mutuelles est plus élevé qu’en métropole. 

  1.  
    1. Les évacuations sanitaires

 

L’isolement géographique de l’archipel, sa faible population et son offre de soins sur place inévitablement incomplète obligent à établir des coopérations avec d’autres sites (France et Canada).  

Cette offre de soins à l’extérieur se caractérise par un dispositif d’évacuations sanitaires en urgence vers un pays étranger (Canada). Les évacuations sanitaires planifiées sont orientées à 80% vers le Canada et à 20% vers la métropole. 

Le nombre d’évacuation baisse régulièrement depuis 2002. Cette baisse s’explique notamment par une meilleure réponse locale dans les prises en charge de la population. 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

  1.  
    1. Une planification sanitaire récente, rapide, en évolution constante

 

Longtemps marquée par une tradition de médecine coloniale, l’offre de soins a continué jusqu’à un passé très récent a être concentrée quasi exclusivement sur l’hôpital. Une partie du personnel était de statut militaire jusque dans les années 1980/1990. Le premier STOSS a permis de fixer des orientations en matière d’organisation de l’offre de soins afin de donner un accès à des soins de premier secours de qualité sur place, de garantir la sécurité des patients en organisant des réponses adaptées lors des situations d’urgence et d’assurer l’accès à des soins spécialisés. 

Pour atteindre ces objectifs, l’orientation générale a été d’améliorer  et de développer l’offre de soins de ville  (médecine générale,  soins infirmiers, soins dentaires, kinésithérapie, orthophonie) et de permettre au Centre Hospitalier  d’intervenir dans des domaines spécialisés pour les développer.  

  1.  
    1. Le Centre Hospitalier François DUNAN (CHFD)

 

Etablissement public de santé, le Centre Hospitalier François Dunan est chargé d’une mission générale de prévention et de soins comportant ou non un hébergement. Pivot dans l’organisation de l’offre sanitaire, il constitue le premier recours dans la prise en charge des situations d’urgence. 

Le programme de reconstruction du nouvel hôpital prévu pour la période 2007/2011 ainsi que la rédaction d’un nouveau projet d’établissement pour 2009 permettront une meilleure prise en charge de la population. 

Cet établissement  assure en complément de sa pharmacie hospitalière la gestion d’une officine de pharmacie de ville. Le service ambulancier dépend également de l’hôpital avec deux ambulances à Saint-Pierre. Pendant la période estivale, une permanence infirmière est assurée au poste de secours de Langlade, lieu de villégiature l’été.  

Le CHFD dispose de praticiens hospitaliers et contractuels (un chirurgien, un anesthésiste-réanimateur, un radiologue, un gynécologue-obstétricien, un psychiatre, un cardiologue, un médecin-biologiste, un gériatre, un médecin DIM). Des missions de médecins spécialistes (52 missions en 2007) sont organisées. 

  1.  
    1. Les disciplines présentes à l’hôpital en permanence

 

– La gynécologie et l’obstétrique dont l’objectif est de maintenir une maternité de niveau 1 avec l’accueil des parturientes 24h/24. Les grossesses à risques et autres prises en charge ne pouvant pas êtes assurées localement, y compris les urgences néo-natales, sont évacuées vers Saint-Jean de Terre-Neuve.

– Une activité générale de chirurgie et d’anesthésie répond aux situations d’urgence  (dans la limite du déclenchement d’une évacuation sanitaire) et aux opérations chirurgicales programmées  (à l’exception  de la chirurgie  vasculaire périphérique et de la chirurgie urologique).

– L’activité d’anesthésie, sous la forme d’une activité de présence et d’astreinte, assure un  rôle transversal  et sécuritaire.

-Un service de médecine  principalement orienté vers la cardiologie assure la prise en charge des pathologies  cardio-vasculaires. 

– L’imagerie médicale dispose d’un équipement diversifié : scanner, échographie, table télécommandée avec scopie, table os/poumon, mammographie. Une étude est en cours pour assurer la numérisation complète du service et l’acquisition d’un PACS (Picturing Archiving Communication System) permettant le transfert des données via une interface web. L’acquisition d’un PACS couplé à la numérisation des activités permettrait de transférer les données vers un autre établissement.

– L’activité d’hémodialyse se compose de trois générateurs  de dialyse pour accueillir trois personnes.

– Le laboratoire de  biologie médicale permet de  réaliser sur place  96%  des analyses et de poser un diagnostic en situation de risque vital. Il assure les examens de biochimie, bactériologie, hématologie et immunologie, les automates étant doublés pour une continuité du service.

– La psychiatrie : un psychiatre est présent dans l’archipel (7 psychiatres contractuels se sont succédés de 2002 à 2007) et un pédopsychiatre intervient sous forme de trois missions de cinq jours par an. La mise en place d’une chambre d’isolement a été finalisée en 2007. Un poste de psychologue est réparti entre le CHFD et le SESSAD (Service d’Education et de Soins à Domicile). 

  1.  
    1. Les spécialités médico-chirurgicales  présentes sous forme de missions de courtes durées

 

Un comité des missions réunissant la DASS, le Centre Hospitalier et l’Assurance-Maladie  a été mis en place sur la base d’une réunion par an afin de fixer le calendrier des missions pour l’année suivante. Sont concernées les disciplines chirurgicales pour lesquelles  les suites opératoires ou anesthésiques sont simples et courtes (ophtalmologie, ORL, gastro-entérologie, …), ainsi que les disciplines médicales pour lesquelles le plateau technique du CHFD suffit aux bilans diagnostiques (dermatologie, endocrinologie, pédiatrie, diabétologie, rhumatologie, …) 

  1. Le Centre de Santé

 

Créé par la Caisse de Prévoyance Sociale, le Centre de Santé a été agréé par arrêté préfectoral. Cette œuvre de caisse, à l’exemple des centres gérés en métropole par les CRAM et CPAM, complète l’offre de soins de ville. Officiellement ouvert en 2006 dans un contexte d’insuffisance globale de développement de l’offre de soins libérale, le Centre de Santé a intégré la médecine générale jusque là gérée par le Centre hospitalier. 

Le Centre de Santé régule l’offre de santé en développant les disciplines absentes des soins de ville. Il est complémentaire  de l’offre hospitalière et de l’offre libérale tant dans le domaine du soin que dans celui de la prévention. 

Différents professionnels intervenant dans les soins de ville exercent au sein de cette structure qui accueille huit médecins dont un à Miquelon, trois kinésithérapeutes, un ergothérapeute, une diététicienne, un cabinet  dentaire dont le dentiste assure une fois par semaine un déplacement à Miquelon, un orthodontiste qui intervient sous forme de missions de quinze jours tous les deux mois, un laboratoire de prothèse dentaire, un orthophoniste et prochainement un poste de psychomotricien en partenariat avec le SESSAD (Service d’Education et de Soins à Domicile). 

Outre les consultations médicales relevant de la médecine de famille, les médecins du Centre de Santé assurent, sous la forme de vacations et par conventionnement, un ensemble de missions complémentaires dans le cadre de la médecine scolaire, de la PMI, de la DASS, de la crèche, de la médecine pénitentiaire, de la commission territoriale de l’éducation spéciale ainsi que des consultations et expertises (certificats de dératisation, équipes médico-sociales, examens médicaux des permis de conduire, …). 

Les médecins assurent également les gardes dans le cadre de la permanence des soins et les astreintes d’évacuation sanitaire.  

Dans les mois à venir, le centre de santé contribuera au recueil des données sur l’état de santé de la population  et développera le  volet prévention avec  la mise place des examens de santé.  

  1. Miquelon

 

L’île est située à une heure de bateau  et dix minutes d’avion de Saint-Pierre. Ses habitants subissent le handicap de la double insularité. La prise en charge sanitaire se distingue par une équipe médicale réduite, par le déplacement de quelques professionnels de santé et des évacuations sanitaires sur Saint-Pierre en urgence ou programmées. 

Les locaux du poste médical appartiennent  au CHFD. Le seul  médecin en poste, de garde 24H/24, dépend du centre de santé depuis janvier 2007, ce qui permet échanges et relais avec ses collègues de Saint-Pierre. Une infirmière, une aide-soignante et un ambulancier salariés du CHFD viennent compléter le dispositif de permanence des soins. Le poste médical assure des consultations ainsi que la prise en charge des situations d’urgence en liaison avec Saint-Pierre. 

Une fois par semaine, l’orthophoniste et le kinésithérapeute en poste au CHFD se déplacent sur Miquelon ; il en est de même pour le dentiste, salarié du centre de santé. 

Quelques missions de spécialistes se déplacent également sur Miquelon ; elles sont limitées en raison  de la faible population et du plateau technique très restreint. 

Les habitants de Miquelon se déplacent sur Saint-Pierre pour des consultations ou examens spécialisés ainsi que  pour l’hospitalisation. Ils bénéficient de la prise en charge de leur passage et d’une indemnité de séjour. 

  1. Des urgences régulées : la permanence des soins

 

Le dispositif de la permanence des soins s’articule autour du  centre de régulation des appels téléphoniques ou dispositif d’appel du « 15 », comportant une   équipe de cinq permanenciers, gérée par le Centre de Santé, qui réceptionne les  appels liés aux besoins de soins immédiats présentant un caractère d’urgence. Les médecins du Centre de Santé assurent à tour de rôle des gardes de 24H. Le médecin de garde prend en charge la régulation médicale en coordination avec le service ambulancier et le plateau technique du CHFD. Lors des gardes, le médecin est basé au CHFD. 

Les évacuations en urgence sont décidées par l’un des trois médecins hospitaliers qui ont autorité pour les déclencher à l’extérieur de l’archipel. Ces décisions doivent être présentées à la CPS (Assurance-Maladie) dans un délai de 48 h pour être ratifiées. 

Le médecin généraliste en poste à Miquelon déclenche les évacuations sanitaires en urgence. Elles sont orientées vers le Centre Hospitalier de Saint-Pierre, plus rarement vers  le Canada en fonction des avis médicaux. 

Les évacuations sanitaires en urgence sont  accueillies à Saint-Jean de Terre-Neuve du fait de la proximité (3/4 d’heure d’avion). Cependant, en cas de mauvais temps ou d’indisponibilité de lits, le malade est dirigé vers une autre destination canadienne, le plus souvent Halifax (Nouvelle Ecosse) et très exceptionnellement vers Sydney  (Nouvelle Ecosse) ou Moncton (Nouveau Brunswick).  

Les EVASAN en urgence absolue vers le Canada se chiffrent à une soixantaine par an. Les médecins généralistes du Centre de Santé ainsi que des infirmiers du CHFD assurent les astreintes en tant qu’accompagnateurs médicaux. 

Dans certaines situations, l’hôpital fait appel à un avion ambulance canadien, particulièrement dans le cas de transfert des nourrissons  

  1. Des filières de soins qui s’intensifient

 

Ces dernières années, une organisation de filières de soins a vu le jour. Cette organisation vise à améliorer l’accès aux soins spécialisés hors de l’archipel, tant auprès des établissements canadiens que français. Une sélection a été établie en fonction des spécialités recherchées, des conditions d’accueil des patients, de la  proximité pour l’accueil des urgences absolues (Canada) et des modalités de travail avec les équipes hospitalières (transmission des résultats d’examens, contenu et suivi du dossier médical, formation médicale continue, place de la télémédecine). 

Outre le dispositif d’évacuations sanitaires, l’offre de soins à l’extérieur se caractérise par des spécialités accessibles par conventions ou réseaux auprès d’établissement hospitaliers extérieurs.  

Une convention tripartite existe entre la CPS/CHFD/EHRA (Eastern Health Regional Agency) de la province de Terre-Neuve et du Labrador. Le choix de ce site canadien s’explique du fait de sa proximité, ¾ h d’avion, particulièrement importante dans le cas d’urgence absolue. Cette convention, établie  pour 3 ans, fixe les tarifs ainsi qu’un certain nombre d’obligations, qui vont de l’accueil des malades et du coût à la qualité des soins et au respect des procédures. 80% des malades évacués le sont vers le Canada dont 70% vers Saint-Jean de Terre-Neuve  et 10% vers Moncton (Nouveau Brunswick) et Halifax (Nouvelle Ecosse). Au-delà d’une semaine d’hospitalisation, les malades sont évacués sur la métropole.  

Deux autres conventions existent entre le CHFD et les CHU de Montpellier et de Tours. La convention avec Tours permet à la fois l’envoi de missions de spécialistes dans l’archipel et un accueil des malades en métropole. Cet accord a permis une réelle amélioration dans la gestion des misions. 

  1. La commission des évacuations sanitaires (EVASAN)

 

La commission  EVASAN  se réunit une fois par semaine. La présidence   est assurée par le médecin conseil de l’assurance maladie assisté du chef de service de médecine, du chirurgien  et de  l’anesthésiste-réanimateur en poste au CHFD. Les médecins prescripteurs d’EVASAN  présentent leurs dossiers devant la commission, les décisions  d’évacuations et d’accompagnateurs ainsi que les destinations sont arrêtées. Le cadre réglementaire des EVASAN est fixé par un décret en date de 1991. Les malades et leurs accompagnateurs bénéficient d’indemnités journalières de séjour servies par l’assurance maladie et complétées par les mutuelles. 

Cette commission a l’avantage d’être un lieu d’échange des  différents praticiens de l’archipel. 

  1. La prévention

 

La politique de prévention développée ces dernières années a permis de cibler les programmes prioritaires en cours et de fixer les objectifs à développer à court terme. Les enquêtes mises en place permettent à la fois d’évaluer  les actions  et d’effectuer les réajustements nécessaires. Le travail en réseau (CPS, associations, éducation nationale, Centre de Santé, Hôpital, …) vient d’être  complété par l’ouverture d’un kiosque inter générationnel géré par la CPS. Ce lieu, rencontre de différents groupes de paroles ou ateliers, favorise l’accès à l’information.  
 

D – LES AMELIORATIONS A APPORTER 

  1.  
    1. Améliorer conjointement l’urgence et l’accès aux médecins généralistes.

Une insatisfaction est ressentie aussi bien par les patients que par les médecins généralistes en raison de l’indisponibilité de ces derniers lors des consultations due aux gardes et à leurs récupérations. Une réflexion est actuellement à l’étude pour scinder en deux groupes distincts les médecins généralistes dont certains continueraient à assurer la médecine générale au Centre de Santé et les autres les urgences au Centre Hospitalier. Ce dernier pourrait progressivement, avec l’ouverture du nouvel hôpital et la disposition de nouveaux locaux, développer un  service d’urgence. 

Cette organisation, outre le fait qu’elle clarifierait le rôle de chacun, dégagerait du temps pour que les médecins généralistes puissent s’investir dans les missions de prévention, dont la mise en place des examens de santé. 

L’organisation des interventions coordonnées et concertées (hors des situations liées au plan de secours d’urgence) des services de la Croix Rouge et des pompiers municipaux dans le cadre de la régulation médicale nécessite d’être définie par convention. 

  1.  
    1. Pallier les difficultés de recrutement

 

Dans un contexte de démographie médicale difficile, l’archipel est confronté à des difficultés de recrutement. Le problème est plus aigu pour le Centre Hospitalier, particulièrement pour ce qui concerne les spécialistes et leurs remplacements. Confrontés à la difficulté des astreintes, ces derniers sont en poste sept mois dans l’année, les autres mois étant consacrés à la formation et aux congés. D’autre part,  l’exercice de leur profession auprès d’une faible population nécessite le maintien de leur compétence par le biais d’une formation continue soutenue. 

Il en résulte pour le CHFD une mobilisation permanente sur ce sujet et un coût important pour financer les différentes annonces et structures de recrutement intérimaire. Le choix a été fait de favoriser les contrats longs avec possibilité de renouvellement afin d’éviter l’enracinement prolongé de praticiens hospitaliers qui pourraient progressivement devenir moins performants. 

Il est difficile de trouver une réponse adaptée aux besoins de l’archipel sur ce point précis. Des solutions pourraient être recherchées auprès des CHU ou de la médecine militaire. 

  1.  
    1. Développer la technologie au service de la coopération

 

Au niveau local, une réflexion est en cours pour poser les bases d’un dossier médical partagé sécurisé entre le CHFD et les médecins du centre de santé. 

Dans un contexte  d’insularité et d’isolement, une véritable assistance à distance doit se développer. La seconde lecture, l’obtention d’un avis de spécialiste, la télémédecine sont des moyens d’améliorer considérablement la pris en charge sanitaire de la population et de rompre l’isolement de la communauté médicale. L’archipel a une relation privilégiée avec le Canada, N°1 au monde dans l’utilisation de la télémédecine. Des obstacles juridiques, liés à la différence de définition de la responsabilité médicale dans les deux pays, restent à lever. 

Le  CHFD souhaite progresser dans cette direction. Il doit pour ce faire trouver les sources de financement pour s’équiper avec un matériel performant dont le budget est conséquent pour un hôpital de proximité. A terme, le développement de ces technologies, indispensables pour la mise en place organisée des dépistages des cancers, pourrait conduire à une baisse des évacuations sanitaires. 

  1.  
    1. Préciser l’orientation du service de médecine

 

La création d’une Unité de Soins de Suite et de Réadaptation  (USSR) au sein de l’hôpital était prévue dans le premier STOSS et n’a pas été mené à terme en raison de l’absence de restructuration du service de médecine. Pourtant, l’activité de ce service révèle que la moitié des patients relèvent de soins de longue durée, de soins de suite et de réadaptation ainsi que de la psychiatrie gériatrique. La création d’une USSR est toujours d’actualité.  

Pour répondre aux besoins de la population, il serait nécessaire de conforter ou de développer les orientations suivantes : 

– gériatrique (favoriser le retour à domicile des personnes âgées) ; 

– diététique (prendre en charge les patients présentant des problèmes d’obésité) ;

– prise en charge des addictions ;

– accueil de patients en situation post opératoire ;

– accueil de patients en soins palliatifs. 

  1.  
    1. Investir le champ de la santé mentale

 

L’inadaptation et l’insuffisance dans l’offre de psychiatrie sont constatées à la fois par les médecins, les professionnels intervenant dans le champ de la prévention et les associations. Il devient urgent de structurer et de développer l’offre en santé mentale.  

La création d’un réseau de soins visant à une prise en charge globale, pluridisciplinaire et transversale des problèmes liés au mal être et touchant toutes les tranches d’âge de la population pourrait couvrir l’essentiel des besoins de la population. Cette prise en charge devrait  intégrer le développement d’un volet consultations et d’un accueil hospitalier avec une équipe dédiée à une psychiatrie de liaison et à une hospitalisation en secteur. La réflexion devrait en outre prendre en compte les différents partenaires institutionnels, les hospitalisations sous contrainte ainsi que la coopération avec des établissements à l’extérieur de l’archipel.  

Ces priorités avaient été fixées dans le premier STOSS (2002/2007) sans  qu’aucune n’ait été développée. Un appui extérieur, sous forme de missions, serait de nature à impulser une dynamique favorable à la réflexion et à la mise en place d’un plan de santé mentale. 

  1.  
    1. Réorganiser les soins infirmiers de ville

 

L’insuffisance de la couverture des soins assurés auprès de la population de Saint-Pierre, mais surtout auprès de celle de Miquelon, par le Service des Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD), va s’accentuer avec le vieillissement de la population.  

Une réorganisation rapide s’impose avec un développement de l’offre de Soins Infirmiers de Ville (SIV) sous la forme d’une offre libérale ou d’une offre institutionnelle et une augmentation de  la capacité du SSIAD géré par le CHFD. 

  1.  
    1. Mieux accueillir les malades évacués

 

Si les malades de Miquelon bénéficient d’indemnités journalières lors des évacuations à Saint-Pierre, aucune solution d’accueil n’a encore été trouvée pour les familles lorsque ces dernières sont confrontées à de longues périodes d’hospitalisation ou à des fins de vie.  

Lors des évacuations sanitaires validées par l’assurance maladie, les malades bénéficient de la prise en charge de leur titre de transport, d’indemnités journalières et parfois d’un accompagnateur. Quelques améliorations peuvent encore être apportées dont l’utilisation de la carte vitale, en métropole, pour les malades évacués, celle-ci n’étant pas utile dans l’archipel du fait du tiers-payant généralisé. 

  1.  
    1. Connaître les indicateurs de santé de la population

 

Le futur Plan Territorial de Santé Publique (PTSP) comprendra un volet « études et statistiques ». Une réflexion est actuellement en cours pour la mise en place d’un Observatoire Territorial de la Santé (OTS). L’objectif du futur OTS sera d’améliorer l’information sur l’état de santé et les besoins de la population, dans le cadre d’une mission d’aide à la décision sur les politiques de santé. 

  1.  
    1. Redimensionner les services de l’Etat.

 

Le service de la DASS est sous-dimensionné au regard des missions de contrôle et de pilotage des politiques de santé qui lui sont confiées à la fois par l’Etat et par la Collectivité.  

Si la faible population ne justifie pas un nombre conséquent de postes, l’isolement de l’archipel et la polyvalence inévitable des personnels nécessitent des appuis  techniques  soutenus et pérennes. La mise en place des ARS pourrait être le moment d’étoffer le service déconcentré et de mieux l’inscrire dans le réseau national. 

  1.  
    1. Développer la politique de prévention

 

Des actions de proximité se sont développées ces dernières années. Les thèmes prioritaires ont été arrêtés par le STEPS. La mobilisation et la mutualisation des différents financeurs  (CPS, Etat, Collectivités, …) sont à améliorer.  

Demeure non réalisée la mise en place d’un centre de planification familiale à laquelle doit s’ajouter la structuration d’une politique sanitaire partenariale autour de l’hôpital en matière de Protection Maternelle et Infantile (PMI).  

Reste également à mettre en place le dépistage organisé des cancers, qui dépend en partie de l’amélioration du plateau technique de l’hôpital et de la réalisation d’examens de santé. 

  1.  
    1. Mieux définir la place de l’usager dans la démocratie sanitaire

 

Lors du premier STOSS, les plaintes concernant l’ensemble du système de soins devaient faire l’objet d’une attention et d’un suivi par les services de l’Etat. La poursuite de cet objectif a toute sa légitimité dans une petite collectivité où il n’existe pas d’association de représentants des usagers et où il est délicat, pour un malade, de se retourner contre des offreurs de soins dont il est dépendant. 

Des contrôles réguliers et plus importants des pratiques médicales (on se retrouve ici confronté aux difficultés du service de la DASS), ainsi que l’engagement vers l’accréditation par la Haute Autorité de Santé (HAS), seraient de nature à améliorer qualitativement le service fourni à la population.  

La Conférence de Santé a eu lieu une seule fois, en 2006. Institutionnaliser une telle manifestation, lieu d’échange entre les partenaires, les élus et la population, permettrait une implication plus forte de chacun afin de déterminer les orientations politiques et les actions qui doivent en découler. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 
 
 

Préfecture : 

Monsieur Jean-Pierre BERCOT, Préfet

Monsieur André VARCIN, Secrétaire Général de la Préfecture

Monsieur Pascal GODEFROY, Chef de Service de la DASS 
 

Elus : 

Monsieur Stéphane ARTANO, Président du Conseil Territorial

Madame Annick GIRARDIN, Député

Monsieur Denis DETCHEVERRY, Sénateur

Madame Karine CLAIREAUX, Maire de Saint-Pierre

Monsieur Stéphane Coste, Maire de Miquelon 
 

Centre Hospitalier François Dunan : 

Madame Martine BEGUIN, Directrice de l’hôpital 
 

Caisse de Prévoyance Sociale : 

Monsieur Guy CORMIER, Directeur de la CPS

Madame Michelle CLEMENT, responsable du Centre de Santé

Monsieur Michel BONDONNEAU, médecin conseil de la CPS

Madame Sylvie KOELSCH, responsable du service prévention de la CPS 
 

 

X – REUNION 
 

A – LE CONTEXTE  

  1. Situation géographique

 

Située dans le sud-ouest de l’Océan Indien, dans l’hémisphère sud, au sein de l’archipel des Mascareignes auquel appartiennent également Maurice et Rodrigues, la Réunion est une île qui s’étend sur 2.520 kilomètres carrés. Elle se trouve à 9.180 kilomètres de Paris, à 210 kilomètres de Port-Louis, capitale de Maurice et à 880 kilomètres d’Antananarivo, capitale de Madagascar. 

Il s’agit d’une île géologiquement jeune, au relief tourmenté et montagneux, qui culmine à 3.069 mètres au Piton des Neiges, plus haut sommet de l’Océan Indien. Elle est constituée de coulées basaltiques qui descendent en pentes étalées jusqu’à la mer, où elles s’enfoncent jusqu’à une profondeur de 4.000 mètres. 

La Réunion possède un climat tropical tempéré par l’insularité et, dans l’intérieur, par le relief. Elle est affectée par des cyclones. 

  1. Population

 

La population a été estimée par l’INSEE à 785.221  habitants au 1er janvier 2006 et à 812.000 au 1er janvier 2009. Le rythme de croissance de la population était en 2005 de 1,37%, en recul par comparaison aux quatre premières années du nouveau millénaire (entre 1,45% et 1,53%) mais largement supérieur à celui observé en Métropole (0,8% en 2005).  

Le taux de natalité reste stable à 18,9 pour mille, supérieur à ceux de la Métropole (12,8 pour mille en 2005), de la Martinique (13,3 pour mille en 2005) et de la Guadeloupe (16,2 pour mille en 2004) mais nettement inférieur à celui de la Guyane (28,3 pour mille en 2004). L’indice conjoncturel de fécondité s’élevait, toujours en 2005, à 2,47 enfants par femme (1,94 en Métropole).  

Le taux de mortalité est de 5,6 pour mille en 2005 (8,7 pour mille en Métropole). Cette situation s’explique en premier lieu par la jeunesse de la population qui compte 43,9% de moins de vingt-cinq ans au 1er janvier 2006 (31,2% en Métropole). Les personnes de plus de soixante ans représentent à la même date 10,6% des résidents (20,9% en Métropole).  

L’INSEE prévoit une population dépassant le million d’individus en 2030, la Réunion poursuivant sa transition démographique mais connaissant encore un fort dynamisme dans ce domaine. Le vieillissement de la population conduira à une proportion d’environ 20% de plus de soixante ans. 

Concernant l’emploi, la population active au sens du Bureau International du Travail était de 323.200 personnes en 2006, en croissance moyenne de 1,8% par an sur la période 2001-2006. La population active occupée se répartissait au 31 décembre 2005 entre 88,9% de salariés et 11,1% de non salariés. Près des deux tiers des salariés réunionnais exercent dans le secteur marchand.  

Le taux de chômage était de 29,1% en 2006, préoccupant puisque plus de trois fois supérieur au taux métropolitain. 

  1. Statut et organisation

 

La Réunion, à l’instar de la Martinique, de la Guadeloupe et de la Guyane, a été intégrée dans le cadre national de droit commun par la loi de départementalisation du 19 mars 1946, avec la possibilité de « faire l’objet des mesures d’adaptation nécessitées par leur situation particulière » (article 73 de la Constitution de 1958). 

La loi du 2 mars 1982, « loi de décentralisation », a transformé la Guyane en une région française d’outre-mer (ROM). Le territoire est donc une région monodépartementale, DOM-ROM ou DROM. Conseil Général et Conseil Régional exercent leurs compétences respectives sur le même espace géographique, avec un seul préfet. 

Les institutions sont donc les mêmes que pour une région et un département métropolitains. 

Le statut de région ultrapériphérique de l’Europe (RUP) permet des dérogations au droit communautaire, notamment en matière fiscale avec le maintien de l’octroi de mer, et donne accès aux financements de la politique régionale européenne. 
 

B – L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE ET LES ENJEUX 

Du fait du statut de région monodépartementale de l’île, la DRASS, service déconcentré de l’Etat, regroupe les compétences d’une DRASS et d’une DDASS métropolitaines. 

  1. Les professionnels de santé

 

La Réunion présentait au 1er janvier 2006 une densité médicale de 1.119 professionnels de santé pour 100.000 habitants contre 1.555 pour la Métropole et 1.010 pour les Antilles-Guyane. Les professionnels de santé réunionnais sont essentiellement composés d’infirmiers diplômés d’Etat (43,4%), de médecins (21,6% dont 11,9% de généralistes et 9,8% de spécialistes) et de masseurs-kinésithérapeutes (9,8%). 

L’analyse de la densité médicale par spécialité traduit un retard par rapport à la Métropole, à l’exception des postes de sages-femmes, de masseurs-kinésithérapeutes et d’orthophonistes. Ainsi en est-il pour les médecins généralistes (133 contre 162 pour 100.000 habitants), les spécialistes (109 contre 167), les chirurgiens-dentistes (55 contre 68), les pharmaciens (70 contre 114) et les infirmiers diplômés d’Etat (486 contre 696). Mais la densité médicale reste plus élevée à la Réunion qu’aux Antilles-Guyane dans les principales disciplines, hormis pour la branche des infirmiers diplômés d’Etat. 

Il convient en outre de souligner que la Réunion s’inscrit dans un processus de rattrapage des niveaux métropolitains, les taux de croissance annuels moyens de ses indicateurs de densité médicale étant supérieurs à ceux enregistrés en Métropole sur la période 1997-2006 dans la majorité des spécialités. 

  1. Les équipements sanitaires et médico-sociaux

 

L’offre de soins est harmonieusement équilibrée et diversifiée entre le public et le privé sur l’ensemble des territoires de santé. Les principaux établissements de MCO (médecine-Chirurgie-Obstétrique) sont :  

 

 

 

Un Etablissement Public de Santé Mentale de la Réunion (EPSMR), équivalent d’un Centre Hospitalier Spécialisé (CHS), complète l’offre de soins. 

Hormis pour la gynécologie-obstétrique, la Réunion présente des taux d’équipement en lits pour 1.000 habitants en 2006 sensiblement inférieurs à ceux de la Métropole : 1,27 lit contre 1,85 en médecine et 0,82 lit contre 1,49 en chirurgie. Les actes de médecine (46,6% des entrées) constituent le motif majoritaire d’hospitalisation devant les actes de chirurgie (32,6%) et de gynécologie-obstétrique (20,8%). Le secteur public prend en charge 71,2% des soins pratiqués en court séjour. 

L’Hospitalisation A Domicile a été développée ces dernières années, avec aujourd’hui un total de 240 lits et places. 

Concernant les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), les lits et places sont passés dans les trois dernières années de moins de 200 à environ un millier. Un hôpital spécialisé pour les enfants existe dans ce secteur. 

Les établissements ne peuvent aujourd’hui être considérés comme saturés, certains éprouvant même des difficultés à remplir les objectifs de leur Contrat d’Objectifs et de Moyens (COM). 

Des formations existent : première année de médecine ; internat de l’Océan Indien ; une école de sages-femmes ; une école d’aides anesthésistes ; deux Instituts de Formation en Soins Infirmiers (IFSI), un troisième étant en projet ; une école de masseurs-kinésithérapeutes. 

Les taux d’équipement pour 1.000 habitants âgés de plus de soixante-cinq ans atteignaient en 2005 18,02 lits dans les maisons de retraite (44,32 en Métropole). 

La même année, concernant les personnes handicapées, la Réunion affichait des taux d’équipement pour 1.000 habitants âgés de vingt à soixante-quatre ans inférieurs à ceux observés dans l’Hexagone pour les établissements d’hébergement (1,28 lit contre 2,94 lits) comme pour les structures de travail protégé (1,43 place contre 3,27 places). Le taux d’équipement des structures d’accueil de l’enfance et de la jeunesse handicapées pour 1.000 habitants âgés de moins de vingt ans atteignait 4,31 lits sur l’île (6,90 lits en Métropole). 

  1. Les pathologies rencontrées

 

Un Observatoire de la Santé existe à la Réunion. Il a permis de constater aujourd’hui une nette amélioration de la santé des Réunionnais par rapport aux années 1960-1970, avec notamment une diminution très nette des maladies infectieuses et parasitaires.  

Les indicateurs sanitaires sont globalement satisfaisants, mais des problèmes de santé spécifiques demeurent. L’espérance de vie en 2006 est de 73 ans pour les hommes et de 80 ans pour les femmes, en augmentation de quatre ans par rapport à 1990. 

Les premières causes de décès sont : 

 

Des surmortalités importantes doivent être signalées : la psychose alcoolique (cinq fois plus qu’en Métropole), l’asthme (quatre fois plus, sans qu’aucune étude n’ait encore été menée sur les allergènes) et le diabète (trois fois plus). Les maladies chroniques sont d’ailleurs fréquentes, le diabète entraînant un taux d’insuffisance rénale de plus de deux fois supérieur à celui de la Métropole et l’hypertension artérielle étant à l’origine de nombreuses maladies cardio-vasculaires. 

La mortalité prématurée (avant soixante-cinq ans) évitable est due à la fois à l’alcool (cirrhoses et psychoses), aux accidents de la route (l’alcool, là encore, est impliqué dans un tiers à la moitié des accidents), au suicide des jeunes et aux morts violentes (dans lesquelles on retrouve les violences faites aux femmes). 

Environ 2.000 nouveaux cas de cancers sont déclarés chaque année, la moindre incidence par rapport à la France hexagonale s’expliquant par la jeunesse de la population. Mais certains cancers sont surreprésentés à la Réunion : cancers des voies aéro-digestives supérieures et de l’œsophage, en corrélation avec les consommations importantes d’alcool et de tabac, et cancers de l’utérus. 

L’impact de l’alcool est considérable, provoquant à la fois des troubles mentaux et des suicides, de nombreuses violences intrafamiliales et de fréquents cas de SAF (Syndrome d’Alcoolisme Fœtal). 15% à 20% de la population sont dépendants à l’alcool, environ 20.000 buveurs excessifs sont recensés. Les poly-toxicomanies se développent, mêlant l’alcool avec le zamal (cannabis local), les médicaments (les trois-quarts des toxiques provenant de prescriptions médicales) ou l’ecstasy. La montée en puissance de la toxicomanie intraveineuse dans la zone géographique (Maurice, 2ème pays au monde pour ce type de consommation, mais aussi Madagascar et les Seychelles) est à cet égard inquiétante, représentant un danger d’accroissement du SIDA, de l’hépatite C et des violences. 

Une forte consommation alimentaire de glucides et de lipides explique largement la fréquence de l’obésité, le surpoids touchant un adulte sur deux et un enfant sur quatre. Depuis cinquante ans, en raison du passage d’une société rurale à une société de services, le régime alimentaire s’est considérablement modifié et l’activité physique a fortement décru. Un centre de rééducation nutritionnelle a d’ailleurs été installé dans le département. 

Une étude de la morbidité permet de constater qu’il y a peu de maladies infectieuses, le VIH/SIDA et les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) étant eux-mêmes maintenus à des niveaux comparables à la Métropole et sans rapport avec les taux relevés dans les autres DOM. 

Le taux de décès néonataux (dans le courant de la première année de vie) est deux fois supérieur à celui de l’hexagone. Le nombre d’IVG est élevé, comme celui des grossesses précoces. 

  1. Quelques chiffres significatifs

 

La précarité, très présente à la Réunion, se traduit notamment par l’existence de plus de 100.000 bénéficiaires de minimas sociaux dans le département : 80.000 RMIstes (auxquels s’ajoutent 11.000 allocataires du RSO ou Revenu de SOlidarité, réservé aux personnes de plus de 50 ans dispensés de recherches d’insertion) ; 13.000 personnes relevant de l’API (Allocation Parent Isolé) ; 11.000 bénéficiaires de l’AAH (Allocation Adulte Handicapé). La Caisse d’Allocations Familiales (CAF) recense au total 218.000 allocataires pour environ 450.000 ayant-droits. Elle a versé 1.400 millions d’Euros d’allocations en 2008. 

52% des Réunionnais vivent officiellement au-dessous du seuil de pauvreté, ce qui est à l’origine de nombreuses pathologies. 

L’illettrisme, d’après une étude menée conjointement en 2007 par le Rectorat et l’INSEE, concerne 110.000 personnes. Malgré les efforts consentis, environ 20% des élèves ne maîtrisent pas la lecture au sortir du primaire. 

En 2007, la Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) dénombrait 724.410 personnes protégées par le régime général, soient 90% de la population totale, et 296.442 bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU ou CMU complémentaire), soient 41% des personnes protégées. Les médecins libéraux acceptent d’accueillir ces bénéficiaires de la CMU qui constituent souvent une part importante de leur clientèle. Le tiers payant a été généralisé. 

Les dépenses de santé ONDAM (Objectif National des Dépenses de l’Assurance-Maladie) se montaient la même année à 1.590,3 millions d’Euros, en augmentation de 6,9% par rapport à 2006, dont 808,9 millions d’Euros pour l’hospitalisation et 778,3 millions d’Euros pour les soins ambulatoires. 

  1. Les plans et projets développés

 

Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) constitue un outil de planification essentiel, fondé sur l’évaluation de l’offre et des besoins, et définit pour la période 2005-2010 les grandes orientations de la politique de santé publique : 

 

Le SROS met également l’accent sur l’articulation des actions avec Mayotte et sur la coopération régionale. Les liens officialisés avec Mayotte concernent déjà la surveillance épidémiologique, l’inspection des pharmacies, l’hémovigilance, … Sont en cours de développement la complémentarité et la coopération sur les secteurs des soins de suite et de réadaptation, de la réanimation et des soins intensifs, de l’imagerie médicale, de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, de la psychiatrie et de la santé mentale, des cancers, des soins palliatifs et de la télémédecine. 

La coopération régionale revêt quant à elle trois formes : les jumelages interhospitaliers (au nombre de huit avec Madagascar, Maurice, les Comores et les Seychelles) ; l’appui à la recherche et à la formation grâce à des fonds de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et de la COI (Commission de l’Océan Indien) ; le REseau de Veille Epidémiologique (REVE) pour l’Océan Indien. 

Le Programme d’Action Stratégique de l’Etat à la Réunion (PASER) 2004-2007 a insisté, dans ses aspects touchant la santé et au social, sur la sécurité sanitaire (à travers la lutte contre les maladies vectorielles, la lutte contre les conduites addictives, la qualité de l’eau, la prévention des troubles nutritionnels et des maladies d’origine alimentaire, l’organisation de la permanence des soins) et sur la lutte contre les violences faites aux femmes et aux enfants. 

Le Plan Régional de Santé Publique, initialement élaboré pour la période 2006-2008 mais dont la mise en œuvre se poursuit, met quant à lui l’accent sur onze objectifs régionaux : 

 
 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

  1. Une offre de soins satisfaisante

 

Toutes les activités prévues réglementairement par le Code de la Santé existent à la Réunion. Seules font défaut les activités très complexes : transplantations, sauf rénales, suivi des greffes, bilans des cancers (mis en place en 2009), traitement des cancers de la thyroïde (en prévision), … Le nombre d’évacuations sanitaires (chirurgie cardiaque pédiatrique, onco-pédiatrie complexe, suivi des greffes, spécialités très pointues, …), d’environ 800 par an, a donc fortement décru et atteindra bientôt un niveau incompressible. 

Le Centre Hospitalier Régional (CHR) a été créé en avril 2007 par la réunion du Centre Hospitalier Félix Guyon de Saint-Denis et du Groupe Hospitalier Sud Réunion de Saint-Pierre. Le CHR apparaît attractif pour les médecins, même si certaines disciplines s’avèrent déficitaires en postes : neurologie et cardiologie dans le nord de l’île, anesthésie dans le sud, urgences sur les deux sites ; l’équipe de neurochirurgie devra être reconfigurée à moyen terme. Le projet médical est axé sur les filières de soins. Les 5.000 salariés du CHR en font le 16ème établissement français par la taille de son personnel. 

Le CHR constitue un établissement de référence à la fois pour Mayotte et pour les pays environnants (Maurice, Madagascar, Seychelles) avec lesquelles des conventions existent pour la prise en charge de patients. 

Des centres s’intéressent aux maladies rares, génétiques, neuromusculaires ou parasitaires. 

La fusion dans l’est de l’île entre le Centre Hospitalier et une clinique, afin de constituer, avec un site de l’Etablissement Public de Santé Mentale de la Réunion (EPSMR) déjà ouvert, le pôle sanitaire de l’est, est en voie d’être réalisée. La reconstruction est bien avancée et le pôle bénéficiera de la présence d’une structure de dialyse et d’un centre médico-social d’accueil du handicap lourd. Seule inquiétude, la difficulté de recrutement de pédiatres fait peser une menace sur le fonctionnement du pôle mère-enfant. 

L’équilibre financier des établissements est satisfaisant, les objectifs des plans de retour à l’équilibre étant tenus. Les salaires pèsent forcément sur cet équilibre, la sur-rémunération étant de 40% pour les médecins et atteignant 53% pour les personnels non médicaux. On constate un tassement de l’activité, mais le taux de remplissage des différentes structures est encore élevé. 

Divers réseaux ont été créés pour répondre aux principaux enjeux de santé publique : diabète et hypertension ; périnatalité (les indices de mortalité infantile et maternelle sont supérieurs à ceux de la Métropole et un défaut de suivi des grossesses est constaté) ; obésité infantile ; SAF (Syndrome d’Alcoolisme Fœtal) ; cancers. Un réseau consacré à l’asthme fait cependant encore défaut. 

Trois institutions participent à l’offre de soins en psychiatrie : l’Etablissement Public de Santé Mentale de la Réunion (EPSMR), le Centre Hospitalier Régional sur son site de Saint-Pierre et la clinique des Flamboyants. Une quarantaine de structures gèrent d’autre part des Centres Médico-Psychologiques (CMP), des hôpitaux de jour, un Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP), des familles d’accueil, des places d’Hospitalisation A Domicile (HAD), … Environ 375 lits et places sont disponibles et l’extra-hospitalier est bien développé. L’offre de soins est donc aujourd’hui suffisante, même si une inquiétude existe sur le recrutement de futurs médecins, le département étant peu doté malgré un récent rattrapage. En revanche, les structures d’aval médico-sociales d’accompagnement et d’accueil font encore largement défaut. Les installations de psychiatres privés ne sont pas nombreuses et seule la psychiatrie publique existe sur la côte est de l’île. 

Le réseau santé mentale fonctionne bien et réunit les compétences du public et du privé. Les relations de l’EPSMR sont bonnes tant avec la clinique des Flamboyants qu’avec les structures MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique). Une unité d’urgence psychiatrique est installée au Centre Hospitalier Régional (CHR) sur le site Félix Guyon à Saint-Denis, une unité d’accueil psychiatrique existe à Saint-Paul, un travail commun est mené sur les urgences avec la clinique Saint-Benoît. Dans le cadre du futur pôle sanitaire de l’est, la structure psychiatrique est déjà ouverte. Les sites du CHR de Saint-Denis et du Centre Hospitalier de Saint-Paul disposeront très bientôt de lits d’observation de courte durée (72 heures maximum) pour évaluer et orienter les patients avant une éventuelle hospitalisation en psychiatrie qui peut se révéler traumatisante et stigmatisante. 

La coopération régionale en psychiatrie se fait notamment par le biais de l’association SMOI (Santé Mentale Océan Indien). Des formations sont organisées à Madagascar sur l’hospitalier et l’ambulatoire, un jumelage réunit l’EPSMR et l’hôpital de Tamatave (aujourd’hui Toamasina), sur la côte est de Madagascar, une convention a été signée entre l’EPSMR et l’hôpital de Mahajanga sur la côte ouest et des missions exploratoires sont planifiées. Des missions sont également organisées aux Comores, des conseils sont donnés à Maurice et l’EPSMR participe à des études psychiatriques intéressant l’ensemble de l’Océan Indien. 

  1. Un système de surveillance épidémiologique performant

 

La santé environnementale, avec la présence de la Cellule Inter-Régionale d’Epidémiologie (CIRE) Réunion-Mayotte, antenne régionale de l’Institut National de Veille Sanitaire (INVS) disposant en 2008 d’un budget de plus de 54.000 Euros, fait l’objet d’un suivi permanent. 

LA CIRE a deux fonctions essentielles : d’une part, l’épidémiologie d’intervention et l’évaluation quantifiée des risques sanitaires ; d’autre part, la structuration, la coordination et l’animation du réseau régional de veille sanitaire, prolongement de l’action de l’INVS dans le cadre du Plan Régional relatif à l’Alerte et à la Gestion des Situations d’Urgence Sanitaire (PRAGSUS).  

Sa priorité actuelle consiste à développer les dispositifs de surveillance, les réseaux et les outils d’alerte afin de se préparer à l’imprévisible 

Certaines surveillances épidémiologiques spécifiques sont organisées à la Réunion. Elles concernent principalement les arboviroses, dengue et chikungunya (même si aucun cas n’a été détecté depuis 2007), mais aussi la leptospirose. Elles visent à détecter précocement toute augmentation d’incidence, à identifier les conditions d’exposition et, à terme, à formaliser des recommandations de prévention adaptées à la situation locale. 

Un réseau de médecins sentinelles, animé et coordonné par l’Observatoire Régional de la Santé, permet à la CIRE d’assumer la fonction de veille et d’alerte qui lui est dévolue. Il offre entre autres la possibilité de surveiller les syndromes grippaux et les gastro-entérites. Le système est renforcé par le dispositif OSCOUR (Organisation de la SUrveillance COordonnée des URgences). 

Des bulletins de veille sanitaire sont rédigés et diffusés régulièrement, complétés en cas d’alerte sanitaire (dengue, grippe, bronchiolite, …) par des points épidémiologiques. Une présentation est faite chaque semaine de la veille internationale. 

La CIRE réalise également des formations à destination des acteurs de santé : formations à l’épidémiologie, à la veille sanitaire, à la toxicovigilance ou encore à l’investigation d’une épidémie. Dans le domaine de la toxicovigilance, a été mis en place un réseau régional de surveillance et d’alerte des effets sanitaires des pesticides. 

Des publications scientifiques et des communications à destination de la presse complètent une démarche stratégique planifiée et cohérente. 
 

D – LES INSUFFISANCES DE LA DEMARCHE 

  1. Des lacunes persistantes

 

Si l’organisation hospitalière est satisfaisante concernant la majorité des territoires de santé, les fusions étant réalisées ou en voie de l’être, l’ouest de l’île reste en attente de la modernisation de ses établissements et de la mise en place d’un véritable pôle sanitaire réunissant l’Etablissement Public de Santé Mentale de la Réunion (EPSMR) et le Centre Hospitalier de l’ouest, au sein duquel les conditions de prise en charge et d’hébergement des patients sont difficiles. La reconstruction de ce dernier, déterminante pour le projet, n’est pas entamée à ce jour. 

Le statut du Centre Hospitalier Régional (CHR), qui n’est pas un Centre Hospitalier Universitaire (CHU), interdit à l’établissement de développer son attractivité par la mise en œuvre de programmes de recherche et la proposition aux professionnels de vraies perspectives de carrière. 

Les établissements subissent de plus les handicaps structurels de l’éloignement. Les coûts sont plus élevés concernant les constructions, les médicaments, les consommables, les salaires. L’obligation de gérer des stocks entraîne un surcoût supplémentaire. L’étroitesse du territoire impose de déroger aux textes (sur le nombre de lits de grands brûlés par exemple) pour les activités pointues et structurellement déficitaires en raison du potentiel de patients insuffisant (ainsi en est-il pour la radiothérapie). L’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) accompagne les établissements et finance sur les CAC (Crédits d’Aide à la Contractualisation) certaines activités (grands brûlés, médecine nucléaire) et une réflexion est en cours sur le développement de la greffe rénale et la mise en place de l’onco-pédiatrie. 

La permanence des soins souffre du manque de volontariat des professionnels libéraux. Certes, ont été mis en place huit cabinets de garde et deux maisons médicales de garde, et trois associations de type SOS médecins existent. Mais manquent encore des maisons pluridisciplinaires pour rompre l’isolement du médecin dans certains secteurs. L’ensemble provoque une embolisation des services d’urgence et du SAMU. Du fait de la difficulté de recrutement de médecins, la totalité des SMUR exercent hors normes des décrets par rapport aux moyens humains nécessaires (médecins, infirmiers et ambulanciers). Plus généralement, l’emploi fréquent de médecins étrangers pose parfois un problème de compétences, de communication et de culture médicale. 

L’inégalité d’accès aux soins est d’abord sociale (les bénéficiaires de la CMU ne font que peu appel aux soins dentaires ou d’optique et la précarité éloigne du médical). Elle est aussi géographique, les Hauts et les Ecarts étant défavorisés. Le cirque de Mafate, par exemple, ne dispose pas de matériel de télémédecine (ni de médecin d’ailleurs et les frais d’hélicoptère pour des raisons sanitaires s’élèvent à 3,5 millions d’Euros par an), au contraire de celui de Cilaos. Aucun médecin n’est présent dans le cirque de Salazie la nuit ou le week-end, même si la télémédecine est pratiquée avec une infirmière sur place.  

Enfin, si la coopération régionale existe, elle repose trop souvent sur des implications personnelles. Les actions ponctuelles, réalisations et projets sont certes nombreux, mais souffrent d’un manque de stratégie globale et de cohérence. Les structures hospitalières pourraient pourtant plus efficacement développer des formations, fournir des équipements de deuxième main et de l’expertise (ingénierie biomédicale ou hygiénisme, pour lequel la demande est forte, de la part du Mozambique notamment), conseiller les établissements de la zone géographique sur leur organisation. 

  1. Une prévention insuffisante

 

Un Schéma Régional d’Education Pour la Santé (SREPS) a été élaboré pour la période 2007-2012. Reconnaissant la pluralité des acteurs et la nécessité d’une culture partagée et d’un langage commun, il comporte cinq axes : 

 

Le réseau des acteurs de prévention commence à se connaître et échanger, ce qui permet d’espérer à l’avenir un travail en partenariat à partir des attentes des différents intervenants comme des besoins estimés des populations.  

Cependant, les actions sont souvent très ponctuelles et menées sur le court terme. On peut regretter le faible degré de spécialisation thématique des acteurs et le manque global de formation des intervenants. La prévention se résume dès lors surtout à une simple information. La sensibilisation collective est le moyen privilégié bien que son impact sur le changement des comportements soit relativement faible. Les programmes mis en œuvre ne font que rarement l’objet d’une évaluation. Les outils évoluent, mais leur adaptation au contexte créolophone, éducationnel et culturel local est encore trop rare, même si les expériences menées récemment se révèlent prometteuses. 

De plus, des inégalités géographiques sont constatées (l’Est et les Hauts sont très peu couverts). Ces inégalités sont également populationnelles (les cibles sont souvent les enfants et les adolescents), d’autres approches populationnelles faisant largement défaut. 

Concernant les thématiques de santé abordées, la promotion du bien-être psychologique, familial et social est assez bien développée. La prévention de la maladie vise essentiellement les pathologies liées au diabète et à l’obésité, aux addictions et aux Infections Sexuellement Transmissibles (IST). Certaines pathologies, comme le cancer, sont peu prévenues.  

Mais les actions d’éducation pour la santé sont surtout dirigées vers la majorité bien portante à faible risque. Les publics cibles spécifiques du fait d’un risque particulier vis-à-vis de leur santé souffrent d’un manque d’interventions adaptées. Les structures intervenantes sont d’ailleurs essentiellement impliquées dans l’accueil du public et l’intervention éducative. Les services permettant d’améliorer la qualité des actions (formation, conseil, évaluation) sont relativement peu développés. 

Au final, l’éparpillement des moyens financiers et humains se révèle être la première caractéristique du champ de la prévention, qui manque de l’affirmation de priorités et d’une stratégie globale. 

Les professionnels de santé, en particulier libéraux, ne disposent quant à eux que de peu de temps à consacrer à la prévention. L’éducation thérapeutique du patient est négligée, pour ce qui est par exemple des injections d’insuline effectuées le plus souvent par des infirmiers. 

Le Conseil Général gère les Centres de Prévention Maternelle et Infantile (PMI) et de Planification Familiale, qui sont passés de 30 à 26 pour des raisons budgétaires. Ces centres disposent de 250 agents pour 15.000 naissances annuelles. Un déficit est constaté quant au nombre de médecins. Cette carence interdit la prescription d’IVG médicamenteuses qui ne peuvent de ce fait être pratiquées qu’en milieu hospitalier. Hors, le nombre de mineures enceintes est de huit fois supérieur à celui de la Métropole, ce qui semble corrélé à l’échec scolaire et à l’absence de perspectives d’emploi.  

Les Centres fonctionnent cependant bien, mettant l’accent sur la promotion de la famille grâce à la mise en place de groupes de paroles et d’un accompagnement par les éducateurs de jeunes enfants. Ils favorisent la mixité sociale. 88% des enfants en école maternelle bénéficient d’une évaluation des troubles sensoriels. 

Les centres de ressources en prévention et en éducation à la santé ne sont pas suffisamment nombreux. Par exemple, une seule maison pour adolescents a été installée. Le besoin en maisons maternelles n’est pas couvert, pas plus que le travail de sensibilisation des jeunes hommes à leur futur rôle de pères.  

De nombreux postes de médecins scolaires sont vacants, alors même que 28% de la population totale réunionnaise fréquentent le milieu scolaire, chaque tranche d’âge représentant 15.000 jeunes. Chaque praticien est donc amené à suivre environ 8.500 élèves. 63% des bilans des enfants de six ans sont effectués, à mettre en regard de l’objectif national de 80%. Des programmes ont été élaborés sur la nutrition, le zamal (équivalent local du cannabis), l’alcool, les nombreuses grossesses précoces et les IVG qui constituent les priorités de santé concernant les jeunes. Des équipes pluridisciplinaires gèrent les troubles psycho-traumatiques. 

La Caisse d’Allocations Familiales (CAF) participe à la Prestation d’Accueil à la Restauration Scolaire (PARS). Elle fait en outre porter ses actions sur l’accueil des jeunes enfants et sur les bénéficiaires de l’Allocation Parent Isolé (API), à l’aide d’une trentaine de travailleurs sociaux, assistantes sociales ou conseillers en économie sociale et familiale. Elle soutient également des démarches associatives sur la prévention et l’accompagnement des familles. 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 
 

Préfecture : 

Monsieur Pierre-Henry MACCIONI, Préfet

Docteur Marion ARBES, Médecin Inspecteur Régional de la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) 
 

Rectorat : 

Madame Maryvette BALCOU-DEBUSCHE, docteur en sciences de l’éducation, chargée de mission en éducation à la santé, Institut Universitaire de Formation des Maîtres (IUFM)

Docteur Frédéric LE BOT, Médecin Conseiller Technique du Recteur 
 

Conseil Régional : 

Madame Catherine GAUD, Vice-Présidente déléguée à la prévention et à la solidarité, Présidente de la Conférence Régionale de Santé, Présidente de RIVE (Réunion Immunodéprimée Vivre Ecouter), responsable du service immunologie du Centre Hospitalier Félix Guyon de Saint-Denis 
 

Conseil Général : 

Docteur Fabienne RIVIERE, responsable du service de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) et des Centres de Planification Familiale 
 

Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) : 

Monsieur Philip FERDINAND, responsable du Département des Relations avec l’Offre de Soins (DROS) 
 

Caisse d’Allocations Familiales (CAF) : 

Monsieur Jean-Charles SLAMA, Directeur

Madame Liliane PAUSE, responsable du Cabinet du Directeur 
 

Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) : 

Docteur Huguette VIGNERON-MELEDER, Directrice

Docteur Christine GILBERT, Conseiller Médical

Madame Sylvie VITRY, chargée de mission 
 

Centre Hospitalier Régional (CHR) : 

Monsieur Patrick GRAS, Directeur du Centre Hospitalier Félix Guyon de Saint-Denis

Monsieur Jean-Marie CHOPIN, Directeur du Groupe Hospitalier Sud Réunion

Docteur Arnaud BOURDE, chef de service du SAMU 974 et du service des urgences du Centre Hospitalier Félix Guyon 
 

Etablissement Public de Santé Mental de la Réunion (EPSMR) : 

Monsieur Michel BRUN, Directeur 
 

Observatoire Régional de la Santé de la Réunion (ORS) et Instance Régionale d’Education et de Promotion de la Santé (IREPS) : 

Madame Irène STOJCIC, Présidente de l’ORS, Vice-Présidente de l’Instance Régionale d’Education et de Promotion de la Santé (IREPS)

Docteur Emmanuelle RACHOU, Directrice de l’ORS

Madame Blandine BOUVET, Directrice de l’IREPS 
 

Cellule InterRégionale d’Epidémiologie (CIRE) Réunion-Mayotte : 

Monsieur Laurent FILLEUL, responsable de la CIRE 
 

Conseil Economique et Social Régional (CESR) :  

Monsieur Jean-Raymond MONDON, Président

Monsieur Axel ZETTOR, Vice-Président

Madame Paulette LACPATIA, Présidente de la Commission de l’Epanouissement Humain

Madame Marie LAFITTE, Vice-Présidente de la Commission de l’Epanouissement Humain

Monsieur Didier LAMOTTE, Directeur

 

XI – MAYOTTE 
 

A – LE CONTEXTE  

  1. Situation géographique

 

Située dans l’Océan Indien entre l’équateur et le tropique du Capricorne, à mi-distance de Madagascar et de l’Afrique, Mayotte est un archipel appartenant géographiquement aux Comores. D’une superficie totale de 375 kilomètres carrés, Mayotte se trouve à 1.600 kilomètres de la Réunion et à 8.000 kilomètres de la Métropole. 

Le territoire est constitué de deux îles principales, Grande Terre (375 kilomètres carrés) et Petite Terre (10 kilomètres carrés). Une trentaine d’îlots sont parsemés dans un lagon de plus de 1.100 kilomètres carrés délimité par un récif corallien de 160 kilomètres.  

L’archipel des Comores est d’origine volcanique. Mayotte, plus ancienne que ses voisines, présente une altitude moins élevée et culmine à 660 mètres. Le relief est cependant très accidenté et offre peu de place aux activités humaines. 

Le climat est de type tropical humide, avec une saison chaude et pluvieuse d’octobre à mars et un hiver austral plus sec et avec des températures plus basses d’avril à septembre. La température annuelle moyenne s’élève à 25,6°C et la pluviométrie moyenne annuelle varie entre 1.000 et 2.000 millimètres. 

  1. Population

 

La population est concentrée dans les rares espaces plats, le plus souvent dans la mince bande littorale de l’île. 

Le recensement de 2002 a compté 160.265 habitants dont 55.000 étrangers, en forte augmentation puisque le recensement de 1991 faisait apparaître une population de 94.410 personnes. Selon l’estimation de 2006, celle-ci s’élèverait à 191.000 habitants, soit un accroissement de plus de 30.700 habitants. La natalité élevée et l’immigration en provenance des îles voisines sont à l’origine de cette forte croissance démographique, qui ralentit cependant depuis 1997 en raison de la chute du solde migratoire. Le taux de croissance induit un doublement de la population tous les 17 ans. 

Entre 1999 et 2006, la croissance annuelle moyenne de la population mahoraise, qui représente 0,3% de la population française, est beaucoup plus élevée (4,3%) qu’en métropole (1,5%) et que dans les DOM, à l’exception notable de la Guyane (3,7%). La densité est également la plus forte avec 428 habitants au kilomètre carré. 

Mayotte est le plus jeune territoire français. Plus d’un habitant sur deux a moins de vingt ans (un sur quatre en métropole). La population des plus de soixante ans reste stable à 4%. Les femmes représentent 51,4% du total. 

Concernant l’emploi, la population active recensée était de 44.558 personnes, soit 28% de la population totale. Il convient cependant de souligner la difficulté d’appréhension de la notion d’actif à Mayotte. En effet, il subsiste une activité traditionnelle vivrière et les « agriculteurs » ne travaillent pas pendant la saison sèche, période pendant laquelle le recensement a lieu.  

De plus, l’absence d’indemnités de chômage (seuls les licenciés économiques touchent une allocation depuis août 2006) rend difficile le dénombrement des demandeurs d’emploi. Selon les dernières estimations, le taux de chômage reste très élevé à 25,6%. 

  1. Statut et organisation

 

Devenue colonie en 1841, Mayotte a été dotée en février 1976 d’un statut provisoire de Collectivité Territoriale de la République française. 

L’Accord sur l’avenir de Mayotte, signé à Paris le 27 janvier 2000, et la loi du 11 juillet 2001 relative à Mayotte transforment le territoire en Collectivité départementale.  

La loi prévoit un programme d’actualisation et de modernisation du droit applicable à Mayotte. La loi constitutionnelle du 28 mars 2003 a inscrit Mayotte dans la Constitution en tant que Collectivité d’outre-mer. Le gouvernement doit soumettre au Parlement un projet de loi portant sur l’avenir constitutionnel du territoire. 

L’exécutif de la collectivité départementale a été transféré du Préfet au Président du Conseil Général de Mayotte. 

Une consultation référendaire a eu lieu le 29 mars 2009 et a abouti à la départementalisation du territoire, qui sera officialisée en 2011. A l’issue, les institutions seront peu à peu rendues similaires à celles rencontrées dans un département métropolitain.  

L’octroi du statut de région ultrapériphérique de l’Europe (RUP) permettra des dérogations au droit communautaire, notamment en matière fiscale avec le maintien de l’octroi de mer, et donnera accès aux financements de la politique régionale européenne. 
 

B – L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE ET SES ENJEUX 

  1. L’organisation du secteur de la santé

 

Les soins sont essentiellement dispensés par des structures publiques. Le système de santé repose sur quatre piliers complémentaires : 

 

 

 

 

 

  1. Les équipements sanitaires

 

Mayotte dispose en équipements sanitaires de 245 lits et places, capacité largement insuffisante au regard des besoins de la population. Le taux d’équipement en lits et places de médecine pour 1.000 habitants est près de sept fois inférieur à celui de la métropole. La réalisation du Plan Directeur du CHM devrait cependant porter la capacité d’accueil à 401 lits et places à l’horizon 2010.  

La durée moyenne d’hospitalisation est très courte, en particulier pour les services de maternité et de chirurgie, et ce en raison du manque de places. 

Le secteur hospitalier a enregistré 122.812 consultations en 2006. 

Les patients présentant des pathologies aiguës sont évacués vers la Réunion. En 2006, le nombre d’évacuations s’est établi à 531. 

  1. Des pathologies spécifiques

 

Le paludisme persiste sur un mode endémique, avec 565 cas pour la seule année 2006. Le non-remboursement par la Sécurité Sociale des tests de dépistage et des médicaments anti-paludéens pénalise la lutte anti-vectorielle.  

Alors que la lèpre a pratiquement disparu dans l’outre-mer français, une cinquantaine de nouveaux cas est diagnostiquée chaque année sur l’archipel.  

L’accès inégal à l’eau potable (20% des foyers ne sont pas raccordés à un réseau) a un fort retentissement sur la morbidité liée aux gastro-entérites, surtout chez les enfants.  

L’absence d’assainissement (seuls 20% des foyers sont raccordés à un réseau) et les lents progrès en matière de gestion des ordures ménagères maintiennent le risque de typhoïde et de leptospirose. 

Les mouvements de population internes et externes favorisent les risques de développement des maladies épidémiques. 

La plupart des victimes du chikungunya n’ont pas consulté de médecin, alors même qu’une enquête de séroprévalence estime que l’épidémie a touché en 2006 38% de la population. 

Les problèmes de nutrition, largement généralisés, entraînent entre autres une forte prévalence du diabète. 

  1. Le financement du secteur de la santé

 

Les dépenses de santé à Mayotte sont en constante progression (21% entre 2004 et 2005), les dépenses de fonctionnement de l’hôpital et des dispensaires représentant plus de 90% du total. Fin 2008, le fichier des bénéficiaires de l’assurance maladie contenait 146.000 personnes, enfants compris, pour 80.000 assurés. 

L’ordonnance du 12 juillet 2004 a modernisé en profondeur le régime de santé de Mayotte. 

L’accès aux soins ainsi que les médicaments distribués dans le secteur public sont gratuits. Ce système de protection sociale a évolué en 2005 vers un système d’assurance maladie-maternité comparable à terme au système métropolitain.  

La Caisse de Prévoyance Sociale (CPS) est devenue la Caisse de Sécurité Sociale de Mayotte (CSSM), dans l’attente de devenir une réelle Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS) sur le modèle des DOM. Le coût de la santé est en principe désormais assuré par les cotisations des affiliés. Les soins sont gratuits pour les assurés sociaux dans les dispensaires et le CHM, limitant le développement du secteur libéral (même si le conventionnement doit permettre de pallier cet obstacle). L’offre de médicaments par CHM et dans les dispensaires freine l’expansion des officines pharmaceutiques privées. De nombreuses prestations n’existent pas à Mayotte : CMU, CMU complémentaire (même si un système de ticket modérateur à 50% a été mis en place mais est très peu utilisé), AMU, RMI ou RSA, régime invalidité, régime décès, congé paternité. 

Les consultations chez le médecin généraliste sont remboursées à hauteur de 70%. Les personnes non affiliées au régime de Mayotte ou à ceux de la métropole et des DOM doivent déposer une provision financière pour bénéficier des soins des établissements publics de santé. Se pose le règlement des frais d’hospitalisation et de consultations externes des personnes en situation irrégulière. 
 

C – LES REUSSITES DU SYSTEME 

  1. Une offre de santé hospitalière en constante évolution

 

Le Centre Hospitalier de Mayotte (CHM), dont la reconstruction est en voie d’achèvement, dispose dès aujourd’hui d’un plateau technique performant et bénéficie, grâce à ses quatre hôpitaux intercommunaux (cinq à court terme) et à ses quinze dispensaires dont les personnels appartiennent au CHM, d’un maillage du territoire apte à assurer à tous une porte d’entrée au système des soins. 

La rationalisation qui a conduit à la réduction du nombre de dispensaires de dix-neuf à quinze ces dernières années semble avoir atteint ses limites, même si leur ouverture 24 heures sur 24 sera à court terme abandonnée. Seules les maternités rurales sont fermées peu à peu pour des raisons de sécurisation des patientes, les hôpitaux intercommunaux prenant le relais.  

Avec son personnel de 1.690 agents dont 163 médecins, ses 258 lits et 24 places, le CHM assure 22.000 hospitalisations, 390.000 consultations et 8.000 accouchements, ce qui en fait la première maternité de France. Le site de Mamoudzou dispose d’un bloc, d’un service d’urgence et d’une offre étendue en MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique). Les hôpitaux intercommunaux de référence se concentrent sur leurs maternités et leurs services de consultation et d’urgence. 

Les projets de développement pour la période 2007-2012, qui bénéficient d’une enveloppe de 150 millions d’Euros, visent au développement de l’activité dans une démarche de normalisation. Ainsi le passage de quatre à six blocs opératoires s’accompagne-t-il d’une mise aux normes. La mise en place des hôpitaux de référence se terminera avec la rénovation de Dzaoudzi et l’ouverture de Dzoumongne. Un centre de dialyse ouvrira prochainement et permettra de diminuer le nombre des évacuations sanitaires. Enfin, après une longue absence de personnel suffisamment formé, le CHM a ouvert en 2009 une unité de psychiatrie, ajoutant au système déjà existant des tournées régulières dans les dispensaires une offre ambulatoire. Les six lits pour les crises aigües ne rendront plus nécessaires les évacuations vers la Réunion. 

Les projets s’attachent d’autre part à apporter une réponse aux spécificités locales. La recentralisation des actions en santé au 1er janvier 2009 offre la possibilité de mieux lutter contre la lèpre, le paludisme ou les Infections Sexuellement Transmissibles (IST). Les vaccinations sont à nouveau assurées par le CHM, ceci permettant d’espérer une meilleure couverture vaccinale. Il en est de même pour les maladies vectorielles, avec une meilleure prophylaxie, concernant notamment le chikungunya et la fièvre de la vallée du Rift. 

Enfin, le développement du CHM, qui dépasse ainsi son strict champ initial de compétences, passe par la réponse donnée à un certain nombre de carences du secteur médico-social. Ainsi en est-il, pour exemple, de l’intervention des équipes hospitalières, au travers d’une convention passée avec la DASS, dans le domaine du handicap. 

  1. Une politique volontariste de l’Etat

 

En l’absence de Conférence de Santé réunissant régulièrement l’ensemble des partenaires et des usagers, la Direction Départementale des Affaires Sociales (DASS) de Mayotte, service déconcentré de l’Etat, a mis en œuvre un Projet de Santé de Territoire afin de travailler sur l’ensemble des axes prioritaires de la santé sur l’archipel. 

La nécessité de la proximité des lieux de prise en charge a conduit la DASS à recommander de mettre fin à la fermeture de dispensaires du CHM en raison des difficultés de transport qui pourraient constituer un obstacle à l’accès aux soins. La DASS a d’autre part confié au CHM les actions de prévention en santé comme la réponse à certaines carences du secteur médico-social. 

La mise en place d’une cellule de veille épidémiologique en partenariat avec le CHM et la cellule régionale d’épidémiologie (CIRE) de la Réunion dans le cadre de la coopération régionale permet d’instaurer la veille sanitaire et d’imposer les déclarations obligatoires de certaines pathologies, avec pour base de travail le maillage des dispensaires. 

Un renforcement des politiques est à l’étude et connaît déjà un commencement de mise en œuvre concernant certains thèmes de santé publique particulièrement prégnants : la psychiatrie, le dépistage des cancers permettant la pratique de la chirurgie et de la chimiothérapie à Mayotte et de la radiothérapie à la Réunion, la lutte anti-vectorielle et la lutte contre les maladies de civilisation, les pathologies des pays pauvres et des pays riches coexistant sur le territoire. La lutte contre le SIDA et la tuberculose a déjà été reprise par la DASS. 

Une parfaite complémentarité est nécessaire entre Mayotte et la Réunion. Une Agence Interrégionale de Santé, qui devrait prochainement voir le jour sur le modèle des Agences Régionales de Santé (ARS) bientôt mises en place en Métropole et dans les DOM, permettra son développement. La création d’un Centre Hospitalier Universitaire pourrait compléter le dispositif, offrant à terme la possibilité de créer une réelle communauté hospitalière de l’Océan Indien. 

Suite à la rencontre en 2008 à Paris des présidents des deux Etats, un Groupe de Travail de Haut Niveau a été mis en place entre la France et les Comores. Pour ce qui touche à la santé, cinq axes ont été dégagés : la veille épidémiologique, la formation des professionnels, les parcours de soins, les évacuations sanitaires et le partage de campagnes d’intervention et de dépistage. Le CHM est déjà l’hôpital de référence des Comores, même si de nombreuses difficultés financières perdurent. Afin de prendre conscience de l’ampleur des problèmes à résoudre, il est utile de souligner que le budget du CHM s’élevait en 2008 à 105 millions d’Euros, quand celui de l’ensemble de l’Etat des Comores se montait à 35 millions d’Euros pour une population d’environ 930.000 habitants (400.000 à la Grande Comore ou Ngazidja, 380.000 à Anjouan ou Ndzouani et 150.000 à Mohéli ou Moili). 
 

D – LES INSUFFISANCES DE LA DEMARCHE 

Si l’INSEE estimait en 2006 la population de Mayotte à 191.000 personnes, le nombre des affiliés sociaux auprès de la Caisse de Sécurité Sociale de Mayotte permet de déterminer précisément la population y résidant en situation régulière, seule condition à l’affiliation. Il se monte en début 2009 à 146.000 personnes (nombre total de bénéficiaires pour 80.000 assurés sociaux), soient environ 77% des recensés. La population globale estimée à l’horizon 2015 se situe dans une fourchette comprise entre 270.000 et 320.000 personnes. 

Il est aisé de réaliser que, face à cette démographie galopante et quels que soient les efforts d’investissement réalisés dans le domaine de la santé, les capacités restent en deçà des besoins réels de l’archipel. Ceci est largement dû au fait que les investissements sont calculés sur la base de la population résidante officielle et non sur la population réelle estimée. 

De plus, cette absence de prise en compte des personnes en situation irrégulière crée un engorgement du système de santé. Si la gratuité des soins est totale pour les affiliés sociaux, les non affiliés, en l’absence de l’Aide Médicale Etat (AME) à Mayotte, sont en principe redevables d’un forfait leur permettant un accès pour une certaine période aux hôpitaux et dispensaires et dont le montant et la durée sont fonction de la pathologie diagnostiquée. Cette pratique induit plusieurs effets pervers. D’une part, les médecins sont réticents à percevoir ces sommes et ne souhaitent pas se substituer aux services de l’immigration. Ils n’hésitent pas, pour des raisons déontologiques et face à des situations sociales et financières difficiles, à requalifier la pathologie en Affection Grave et Durable (AGF) qui permet de ne pas exiger le versement du forfait. D’autre part, les non affiliés bénéficiant d’une prise en charge forfaitaire pour une durée fixée multiplient les visites dans les lieux de soins, allongeant d’autant les files d’attente. Enfin, la provision financière demandée est rarement versée en pratique faute de moyens des non assurés et en raison de l’absence d’état-civil et de résidence pour adresser les rappels. 

Le phénomène est de grande ampleur. Les activités du CHM en faveur des irréguliers sont estimées en 2008 à 24% pour l’ensemble de l’activité de soins, à 51% pour les hospitalisations. Les naissances de non affiliés représentent 56% des naissances en 2008, sans doute en diminution (68% en 2005) du fait de l’augmentation des affiliations. 

Le CHM prend en charge sur ses fonds propres les non assurés sociaux grâce à une dotation de l’Etat. Mais cette subvention va diminuant et reste inférieure aux recommandations faites par le rapport de l’IGAS en 2005. 

Cette situation conduit de nombreux Mahorais à porter un jugement négatif sur le système de soins et à ressentir une certaine forme d’exclusion. Les « clandestins » seraient prioritaires et feraient l’objet de toutes les attentions, au détriment de la population française subissant d’importants délais d’accès aux soins. Les nouvelles structures mise en place bénéficieraient essentiellement aux irréguliers. Le budget consacré par l’Etat aux irréguliers en matière de santé serait supérieur à celui consacré aux Français. L’Etat ne mettrait pas tous ses moyens à disposition pour réduire l’immigration, notamment des Anjouanais. Le système de soins serait au final bien calibré et efficace si seuls les Mahorais y avaient accès. 

La présence de nombreux irréguliers constitue également un problème en termes d’hygiène publique et d’épidémies potentielles. La peur des contrôles éloigne du système de soins cette population, qui s’y adresse souvent fort tard, en particulier les futures mères et les enfants. Ainsi, plusieurs milliers d’enfants laissés seuls après la reconduite à la frontière de leurs parents ne sont que peu concernés par les systèmes scolaire et de santé. Une intervention récente de la Défenseure des Enfants rappelant les termes de la Charte des Droits de l’Enfant de l’ONU doit permettre leur meilleure prise en charge. 

Ces contraintes portent en premier lieu sur les carences en termes de ressources humaines. Malgré la mise en œuvre d’un plan de formation visant notamment à la mahorisation des infirmiers, le manque de compétences locales, tant en matière administrative que paramédicale, est encore évident. De nombreux postes sont vacants. La densité médicale hospitalière est quant à elle trois fois inférieure à celle de l’île de la Réunion. Le peu d’attractivité et le fort turn over font qu’il est difficile de faire vivre les projets. Le défaut de spécialistes dans certains domaines, comme l’imagerie, la pédiatrie ou l’anesthésie induit des délais parfois très longs ainsi qu’un inconfort certain pour les populations. Ainsi aucune péridurale n’est-elle effectuée pour les accouchements à Mayotte. La présence d’une seule assistante sociale au sein du CHM, au regard des besoins des populations locales, pose également problème. 

A ceci s’ajoute un problème de ressources financières contraintes. La non mise en place de la Tarification A l’Activité (T2A) et le maintien en conséquence de la Dotation Globale de Fonctionnement (DGF) se traduisent par des lacunes en matière de stratégie et de cadrage. Les règles locales de rémunération des personnels, induisant indemnités pour les personnels non médicaux et sur-majorations pour les personnels médicaux, grèvent lourdement le budget. La prise en charge déjà évoquée précédemment des non assurés sociaux, y compris de leurs évacuations sanitaires (avec le refus de certains établissements réunionnais ou métropolitains de procéder aux interventions sans avoir au préalable de garanties de paiement), ajoute aux difficultés financières de l’établissement. Au final pèse en permanence sur la structure une incertitude en termes de financement, concernant la dotation annuelle de l’Etat pour les non assurés, l’adoption éventuelle de la T2A, les conséquences de la départementalisation, en particulier sur la mise en place à terme de l’Aide Médicale Etat (AME) pour les personnes en situation irrégulière. 

Un chiffre pourrait à lui seul traduire la situation actuelle : les dépenses de santé ont été pour 2006 à Mayotte de 600 Euros par habitant pour l’année, contre 3.318 Euros en Métropole. 

Des carences constatées tant en termes de ressources humaines qu’en matière financière découlent un manque d’investissement et de présence sur des pathologies pourtant connues comme constituant autant de prévalences locales.  

Peuvent ainsi être déclinés dans ce cadre : 

 

Un déficit de la prise en compte de la santé de la mère et de l’enfant, malgré une prise de conscience du Conseil Général en ce domaine se heurtant là encore au manque de moyens, conduit à une augmentation du risque, alors même que Mayotte, plus grande maternité de France comme il l’a déjà été souligné, connaît 8.000 accouchements par an. 

Les coopérations, notamment avec la Réunion, sont également insuffisamment développées sur les pathologies pour lesquelles ressources locales et équipements font défaut (insuffisance rénale, radiothérapie, chirurgie cardiaque, rééducation, …) ou dans les domaines dans lesquels les carences du secteur sanitaire libéral et du secteur médico-social sont les plus évidentes. Dans l’attente d’une amélioration du plateau technique du CHM et en particulier de la mise en place d’un service d’IRM, les évacuations sanitaires (EVASAN) des affiliés de la CSSM et les transferts sanitaires (concernant les non affiliés) programmés sont en augmentation constante : 201 en 2006, 459 en 2007, 975 en 2008. 

La télémédecine n’a pas encore été explorée, l’absence de haut débit constituant un obstacle majeur à sa mise en place. 

L’idée développée par certains qu’en dehors des interventions ciblées du Conseil Général le CHM serait le seul acteur de santé de l’archipel repose sur cette constatation chiffrée : seuls 16 médecins généralistes exercent à Mayotte et les spécialistes privés sont très peu nombreux (il n’y a ainsi qu’un ophtalmologiste et qu’un radiologue et aucun cardiologue). L’investissement et les études se concentrent de fait sur l’hôpital et les centres de référence. 

Les infirmiers libéraux sont au nombre de 69. Le secteur est insuffisamment contrôlé alors que les prescriptions qu’ils effectuent sont nombreuses, au mépris parfois des règlements, comme c’est le cas en matière de diabète. La réalité de leurs actes échappe à toute évaluation. Un infirmier libéral a ainsi pu percevoir une rémunération de 500.000 Euros en 2008. La CSSM ne dispose il est vrai que d’un médecin conseil pour l’ensemble des missions de contrôle sur l’île, ce qui est nettement insuffisant, d’autant que la départementalisation pourait entraîner sans doute une progression de l’offre libérale. La création d’un syndicat d’infirmiers a permis de développer la collaboration et le dialogue avec la profession afin de réfléchir à l’élaboration d’un code de bonnes pratiques. 

Les officines pharmaceutiques sont peu nombreuses. L’hôpital distribue directement et gratuitement les médicaments correspondant aux prescriptions, ce qui constitue un obstacle majeur au développement de ces officines. 

Un seul Laboratoire d’Analyses Bio-Médicales (LABM) est présent à Mayotte. 

Aucune clinique privée ne s’est installée dans l’archipel. 

Il n’y a pas d’ambulanciers privés, ce qui ne permet pas d’améliorer l’organisation des transports sanitaires uniquement assurés par une seule équipe de SMUR (le SAMU n’existe pas sur l’archipel, non plus que le Centre 15) et les pompiers. Les urgences multiples ne peuvent ainsi être prises en compte, en particuliers dans les maternités rurales pourtant dépourvues de pédiatres ou de réanimateurs comme de gynécologues. 

Il faut avant tout signaler que l’état sanitaire des populations est très peu connu. Peu d’éléments sont par exemple disponibles sur les Maladies Sexuellement Transmissibles (MST). Le SIDA ne toucherait que 100 personnes sur l’archipel. Une enquête de prévalence du diabète a été entreprise depuis un an. 

Le changement d’alimentation avec l’arrivée de nouveaux produits mieux considérés induit des maladies de civilisation. Les nouvelles et nombreuses réglementations se sont parfois mises en place au détriment de la culture antérieure, nécessitant une information et une éducation des populations, et ce d’autant que la médecine moderne s’est largement substituée à un système traditionnel qui s’efface peu à peu. 

Cependant, il n’existe pas à Mayotte de Schéma Territorial d’Education à la Santé (STEPS). 

Le Conseil Général, au travers d’agents spécialisés, fait preuve d’une volonté incontestable dans le domaine de l’éducation à la santé, en partenariat avec des institutions et des associations et avec le soutien financier du COmité Territorial d’Education pour la Santé (COTES) et de l’Etat. Il dispose d’un service d’éducation à la santé d’une trentaine d’agents, dont les priorités concernent les accidents domestiques (les brulures domestiques touchant les enfants sont particulièrement fréquentes aux Comores), la nutrition, les grossesses précoces et la sensibilisation aux soins bucco-dentaires, et d’un service de planning familial, d’une trentaine d’agents également, dont l’objectif consiste à terme à créer des centres de planification familial. 27 points de consultation existent en Protection Maternelle et Infantile (PMI). 

La planification familiale bénéficie d’un investissement important, un service d’éducation se déplaçant dans les villages et les centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI), en effectuant souvent un travail de terrain et de porte à porte afin de mener des actions individuelles et collectives de conseil et d’orientation familiale. Un plan triennal de nutrition a permis d’organiser des sessions d’information et de démonstration dans les communes. Mais les recommandations sont rarement mises en œuvre par les mères de famille, l’ensemble de la démarche se heurtant au niveau d’éducation général. 10% environ des enfants restent victimes de malnutrition (le béribéri a tué vingt-neuf nouveau-nés en 2006). Un nouvel accompagnement, avec réunions de groupes de dix personnes dans les villages, est actuellement développé en liaison avec un nutritionniste de la Réunion. L’éducation du patient sur le diabète est inexistante malgré une forte prévalence de cette pathologie. 

Le manque de moyens humains et financiers est également patent. Il est ardu de recruter des médecins et seuls douze postes sont pourvus sur les trente budgétés par le Conseil Général. Les centres de la PMI sont débordés du fait de l’absence quasi-totale de médecine libérale et assurent 70 à 80% de l’activité de PMI contre environ 20% en Métropole. Les produits pharmaceutiques sont achetés par le Conseil Général au CHM et non financés par la CSSM. Jusqu’à présent, et même si cette pratique est amenée à disparaître en 2009, le CHM facturait au Conseil Général, qui avait fait le choix de cette politique pour des raisons évidentes de santé publique, les frais de contraception ou de pose de stérilet après IVG et de vaccination pour les plus de six ans et pour les nouveau-nés concernant l’hépatite B. Pour ce qui touche aux examens biologiques (65% de l’activité de la PMI), le Conseil Général joue le rôle de mutuelle pour les affiliés sociaux et prend en charge 100% des dépenses pour les non affiliés. La CSSM lui doit plus de trois millions d’Euros pour les affiliés sociaux et la demande de prise en charge par l’Etat pour les non affiliés n’a aujourd’hui pas reçu de réponse. 

Le COmité Territorial d’Education à la Santé (COTES) ne dispose pas de moyens suffisants en l’absence de subvention de l’Etat et du fait d’un soutien financier du Conseil Général allant décroissant. Concentré sur l’éducation en milieu scolaire, il ne présente ni programme ni procédures d’évaluation. 

La CSSM ne développe quant à elle que peu la prévention. Le dépistage des IST et du VIH est budgété pour un montant de 700.000 Euros par an. Le dépistage du cancer du sein est balbutiant, le CHM étant submergé et un seul cabinet de radiologie privé étant présent sur l’archipel. 

Les mairies sont également peu présentes dans le domaine. Le manque de moyens financiers des communes leur interdit le plus souvent de compléter la Prestation d’Accueil à la Restauration Scolaire (PARS) pour les déjeuners ou collations versée par l’Etablissement des Allocations Familiales de Mayotte, d’un montant de quatre millions d’Euros en 2008 pour 35.000 élèves, ceci se traduisant par un retard de paiement des fournisseurs et une modification des menus élaborés au détriment de l’équilibre alimentaire. 

L’Etablissement des Allocations Familiales de Mayotte met en place en 2009 une charte qualité, en partenariat avec la DASS et les acteurs du secteur contrôle-éducation-prévention. 

L’augmentation de la population irrégulière, notamment des jeunes insuffisamment scolarisés, obère lourdement les actions menées ou en développement. 
 
 
 

 

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 

Préfecture : 

Monsieur Christophe PEYREL, Secrétaire Général

Madame Danielle MOUFFARD, Directrice de la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales (DASS)

Docteur Pierre GUILLEMOT, Médecin Inspecteur de Santé Publique à la DASS

Monsieur Julien THIRIA, Inspecteur du Génie Sanitaire à la DASS 

Parlementaire : 

Monsieur Abdoulatifou ALY, Député 

Conseil Général : 

Monsieur Ahmed Attoumani DOUCHINA, Président

Docteur ABAIN, Conseiller technique

Monsieur Mohamed EL AMINE, Directeur Général Adjoint de la Direction de la Solidarité et du Développement Social (DSDS) 

Association des Maires : 

Monsieur BOINAHERY, Président

Monsieur GARBEY, Directeur départemental 

Centre Hospitalier de Mayotte (CHM) : 

Docteur Martial HENRY, Président du Conseil d’Administration

Madame Fanny GAUDIN, Directrice Adjointe chargée des Affaires Générales et des Finances

Docteur Thierry PELOURDEAU, Chef de Service Radiologie et Imagerie

Docteur Anne-Marie de MONTERA, Chef du Pôle Dispensaires

Docteur Cocou VIGNIHOUE, médecin au dispensaire de M’TSAPERE

Docteur MAOULIDA, médecin à l’hôpital intercommunal de KAHANI

Madame LIOZON, cadre sage-femme à la maternité de l’hôpital intercommunal de KAHANI

Monsieur Cédric COLINEAU, Infirmier Diplômé d’Etat au service des urgences 

Caisse de Sécurité Sociale de Mayotte (CSSM) : 

Monsieur Boinali SAÏD, Président

Monsieur Marc BAILLEUL, premier vice-président

Madame Ida NEL, membre du bureau de la CSSM, représentante des travailleurs indépendants, membre du MEDEF

Monsieur Naoioui MOHAMED, représentant de la Fédération du Bâtiment

Monsieur Abdou SOUMAILA, représentant syndical CFE

Monsieur Daka PARFAIT, représentant syndical CFDT

Monsieur Bertrand PERRIER, Directeur

Monsieur Saindou ASANI, Directeur Adjoint

Docteur Gérard DUFAU, Médecin Conseil

Monsieur Frédéric BOULAY, chargé de la branche Assurance-Maladie-Maternité 

Caisse d’Allocations Familiales : 

Madame Josiane CAZAL, responsable de l’Etablissement des Allocations Familiales de Mayotte 

Conseil Economique et Social de Mayotte : 

Monsieur Abdou DAHALANI, Président

Madame Faouzia CORDJI

Monsieur Ali AHMED, membre du COTES (COmité Territorial d’Education à la Santé)

Monsieur Mohamadou TOMBOU DANI

Monsieur Nabilou ALI BAKAR, Directeur du CES 
 
 

 

 

SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS

ET PISTES DE PROGRES 
 
 

I – POLYNESIE FRANCAISE 

A – Spécifiques à la Polynésie française 

1) Améliorer la collaboration entre le Centre Hospitalier de Polynésie française (CHPF) et la Direction de la Santé ;

2) Résoudre les difficultés d’accès aux soins principalement dues aux transports terrestres et aériens ;

3) Développer les politiques de prévention. 

B – Communes avec d’autres territoires ultramarins 

  1. Modifier les règles de l’état-civil afin de permettre l’enregistrement des nouveau-nés des archipels dans leur commune d’origine, quel que soit leur lieu de naissance ;
  2. Développer les missions de spécialistes afin d’améliorer l’accès aux soins et le confort pour les patients ;
  3. Redéfinir la formation des professionnels de santé et la réglementation de l’exercice de certaines professions ;
  4. Améliorer le recrutement des professionnels de santé.

 
 

II – NOUVELLE-CALEDONIE 

A – Spécifiques à la Nouvelle-Calédonie 

1) Développer, en collaboration entre le gouvernement et les Provinces, un véritable schéma d’organisation des soins ;

2) Résoudre les difficultés d’accès aux soins principalement dues aux transports terrestres et aériens ; 

B – Communes avec d’autres territoires ultramarins 

  1. Modifier les règles de l’état-civil afin de permettre l’enregistrement des nouveau-nés des Provinces, essentiellement du Nord et des Îles, dans leur commune d’origine, quel que soit leur lieu de naissance ;
  2. Développer les missions de spécialistes afin d’améliorer l’accès aux soins et le confort pour les patients ;
  3. Redéfinir la formation des professionnels de santé et la réglementation de l’exercice de certaines professions ;
  4. Améliorer le recrutement des professionnels de santé comme leur formation.

 
 

III – WALLIS ET FUTUNA 

A – Spécifiques à Wallis et Futuna 

1) Entreprendre une réforme du système de santé et de protection sociale afin de pallier les conséquences négatives de la gratuité totale ;

2) Mettre un terme aux retards de paiement conduisant à une dégradation de l’accès à l’offre de soins et aux traitements ;

3) Développer la démocratie sanitaire et la participation des élus et usagers par une meilleure application des textes et notamment du décret de 2001 ;

4) Mettre en œuvre une politique de prévention volontariste ;

5) Augmenter la démographie médicale ;

6) Développer la télémédecine. 

B – Communes avec d’autres territoires ultramarins 

  1. Modifier les règles de l’état-civil afin de permettre l’enregistrement des nouveau-nés futuniens sur leur île d’origine, quel que soit leur lieu de naissance ;
  2. Développer les missions de spécialistes afin d’améliorer l’accès aux soins et le confort pour les patients et de limiter le recours aux évacuations sanitaires ;
  3. Redéfinir la formation des professionnels de santé et la réglementation de l’exercice de certaines professions ;
  4. Mettre en place un observatoire de la santé.

 
 

Une réflexion sur l’ensemble du système s’impose aujourd’hui. Faut-il continuer à prendre en charge les gens de passage comme les fonctionnaires expatriés ? Ne serait-il pas possible d’introduire une participation sous forme de cotisations, au moins pour la partie aisée de la population de Wallis et Futuna ? Un système de sécurité sociale n’est-il pas la solution pour mettre un terme à ce qu’il faut bien appeler la maltraitance des populations en matière de santé ? 
 

IV – GUYANE 

A – Spécifiques à la Guyane 

1) Améliorer les équipements sanitaires quantitativement et qualitativement ;

2) Résoudre le déficit de professionnels de santé ;

3) Mettre en place un vecteur héliporté pour la protection civile. 

B – Communes avec d’autres territoires ultramarins 

  1.  
    1. Développer la prévention ;
    2. Améliorer le recrutement des professionnels de santé ;
    3. Obtenir le statut d’hôpital international pour Saint-Laurent du Maroni (comme pour Mamoudzou et Saint-Martin) :
    4. Faire évoluer les textes sur le partage des missions entre professionnels de santé (actes médicaux effectués par des infirmiers).

 
 

V – MARTINIQUE 

A – Spécifiques à la Martinique 

1) Poursuivre la modernisation des établissements et la mise aux normes sismiques ;

2) Améliorer l’offre libérale 

B – Communes avec d’autres territoires ultramarins 

  1.  
    1. Développer la prévention ;
    2. Améliorer le recrutement des professionnels de santé ;
    3. Mettre en place la télémédecine.

 
 

VI – GUADELOUPE 

A – Spécifiques à la Guadeloupe 

1) Poursuivre la modernisation des établissements et reconstruire le CHU ;

2) Résoudre le déficit de professionnels libéraux

3) Mettre en place le dépistage précoce des cancers du sein et de la prostate. 

B – Communes avec d’autres territoires ultramarins 

  1.  
    1. Développer la prévention ;
    2. Améliorer le recrutement des professionnels de santé ;
    3. Travailler à la répartition des activités dans l’inter-région Antilles-Guyane (au moins entre la Guadeloupe et la Martinique).

 
 

VII – SAINT-MARTIN 

A – Spécifiques à Saint-Martin 

1) Développer la présence d’acteurs dans le secteur médico-social ;

2) Améliorer la gestion des urgences ;

3) Mieux sécuriser les évacuations sanitaires ;

4) Faire progresser l’offre de soins hospitalière ;

  1.  
    1. 5) Développer la coopération sanitaire avec la partie hollandaise de l’île. Concernant les évacuations sanitaires et au regard des incertitudes évoquées plus haut, il faudrait mettre à la disposition de la population un vecteur aéroporté dédié au CH et adapté aux conditions météorologiques locales, de type hélicoptère de la Protection Civile (et qui servirait évidemment également pour Saint-Barthélémy).
    2. Il serait plus évident que les appels soient transmis aux urgen
    3. ces du CH de Saint-Martin en le dotant des moyens de la régulation, ou à tout le moins qu’un pool d’agents multilingues dédié aux Îles du Nord soit mis en place en Guadeloupe ;

 

Une réflexion sur l’ensemble du système s’impose aujourd’hui. Faut-il continuer à prendre en charge les gens de passage comme les fonctionnaires expatriés ? Ne serait-il pas possible d’introduire une participation sous forme de cotisations, au moins pour la partie aisée de la population de Wallis et Futuna ? Un système de sécurité sociale n’est-il pas la solution pour mettre un terme à ce qu’il faut bien appeler la maltraitance des populations en matière de santé ? 

de type hélicoptère de la Protection Civile (et qui servirait évidemment également pour Saint-Barthélémy).

  1.  
    1. . Il importe donc de développer le secteur médico-social, notamment associatif, afin de ne plus emboliser les ressources humaines et financières du CH ;
  2. Il convient donc de mener une réflexion approfondie sur un partenariat cadre, dans le but de rationnaliser et de rentabiliser l’offre de soins sur l’ensemble de l’île, de développer la politique de dépistage et de prévention et de trouver un accord sur le financement des prestations sanitaires fournies par le CH aux ressortissants hollandais d’une part, étrangers de façon plus large d’autre part (c’est essentiellement pour cette raison que le montant annuel moyen des créances irrécouvrables du CH s’élève à 2,4 millions d’Euros). Cette réflexion serait utilement accompagnée par le Ministère des Affaires Etrangères, les Ministères en charge de l’Outre-mer et de la Coopération, en liaison avec les autorités néerlandaises et de Curaçao.

 

B – Communes avec d’autres territoires ultramarins 

  1. Développer l’offre de formation locale aux professions de santé ;
  2. Mettre en place la télémédecine ;
  3. Réaliser des efforts significatifs en termes de prévention ;
  4. Créer un observatoire de la santé.
  5. Il conviendrait donc de créer des aides incitatives pour les bacheliers Saint-Martinois pour qu’ils puissent suivre, au moins en Guadeloupe, les formations liées aux métiers de la santé, ou/et de développer sur l’île un cycle de formation au métier d’infirmière ou à d’autres professions sociales ou de santé (en 2004, un cycle de formation avait permis de diplômer dix Saint-Martinoises aujourd’hui Aides-Soignantes à l’hôpital et à l’EHPAD, Etablissement d’Hébergement pour les Personnes Âgées Dépendantes).

 
 

VIII – SAINT-BARTHELEMY 

A – Spécifiques à Saint-Barthélémy 

  1. Améliorer l’accueil des femmes enceintes de Saint-Barthélémy à Saint-Martin ;

Mieux sécuriser les évacuations sanitaires. En l’absence d’un contrat pour les évacuations sanitaires entre l’hôpital et l’avionneur de Saint-Barthélémy, qui préfère fonctionner au coup par coup (ce qui poserait difficulté si l’ensemble des appareils était occupés, notamment en période de haute fréquentation), il convient d’envisager un vecteur aéroporté spécifique mis à disposition de l’avionneur avec financement de l’Etat.

 

B – Communes avec d’autres territoires ultramarins 

  1. Créer un observatoire de la santé pour préciser les pathologies recensées.

 
 

IX – SAINT-PIERRE ET MIQUELON 

A- Spécifiques à Saint-Pierre et Miquelon 

1- Poursuivre la réforme de l’organisation de l’offre de soins entre l’hôpital et le Centre de santé

2- Poursuivre le développement de la politique de prévention

3- Définir un plan de santé mentale

4- Etoffer les services de l’Etat

5- Développer la démocratie sanitaire et la participation des élus et des usagers 

B- Communes avec d’autres territoires ultramarins 

1-Modifier les règles de l’Etat civil pour Miquelon

2-Mettre en place un observatoire de la santé

3- Développer la technologie au service de la coopération (télémédecine, double lecture, …)

4- Améliorer le recrutement des professionnels de santé 
 

X – REUNION 

A – Spécifiques à la Réunion 

1) Lutter contre les violences faites aux femmes ;

2) Construire le pôle sanitaire de l’ouest ;

3) Structurer la coopération régionale ;

4) Transformer le CHR en CHU. 

B – Communes avec d’autres territoires ultramarins 

  1.  
    1. Développer la télémédecine ;
    2. Travailler sur le recrutement de médecins ;
    3. Définir une stratégie de la prévention.

 
 

XI – MAYOTTE 

A – Spécifiques à Mayotte 

1) Connaître la situation sanitaire de l’archipel et mesurer l’écart entre besoins recensés et offre de soins ;

2) Mesurer les besoins et calculer les investissements sur la base de la population réelle estimée ;

3) Développer des Centres de Santé pour pallier le déficit de praticiens libéraux ;

4) Identifier des porteurs de projets et trouver des financements nationaux. 

B – Communes avec d’autres territoires ultramarins 

  1. Développer une politique concertée de prévention et d’éducation à la santé ;
  2. Mettre en place un organisme ministériel de validation des nominations de praticiens hospitaliers dans l’Outre-mer ;
  3. Proposer une formation aux professionnels de santé avant leur prise de poste en Outre-mer.